颅内动脉狭窄的诊断及治疗
【摘要】颅内脑动脉中重度狭窄是急性缺血性脑梗死的主要原因。同时颅内狭窄病灶较少出现警兆症状, 多数患者不出现TIA 而直接造成完全性卒中, 因此需要更为积极有效的诊断与治疗措施。本文详细列举了目前常用的颅内动脉狭窄的主要诊断方法，并对颅内动脉狭窄的治疗现状进行了详细的叙述。
【关键词】颅内动脉狭窄；卒中；诊断；介入治疗
【中图分类号】R332 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0024-02
急性脑卒中[1](Stroke)具有高发生率、高致残率、高病死率及高复发率，而缺血性卒中(脑血栓、脑栓塞等)是其主要类型。缺血性脑血管病的发生率远高于出血性脑血管病。研究发现，在脑血管病中70%左右为缺血性脑血管病，缺血性脑血管病主要是脑血管狭窄或闭塞所致。在所有缺血性卒中患者中,8%～10%是由于颅内动脉粥样硬化性狭窄所致。因为人种的不同。动脉粥样硬化的分布也有很大的区别。颅内动脉粥样硬化性狭窄则是亚洲患者脑卒中的重要原因[2]。占患者病因构成的33%～51%。探索颅内大动脉狭窄的有效诊治方法是临床脑血管疾病研究领域的热点之一。
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1 颅内动脉狭窄的主要诊断方法
1.1 数字减影血管造影(Digital Subtract Angiography，DSA):
DSA可以显示从颈部至颅内血管的整个血管树，并可以动态地观察到造影剂在血管中通过的过程，而经过减影后的正侧位片受颅骨影响小，血管清晰可辨。迄今为止DSA是诊断颅内血管狭窄的最可靠手段。
1.2磁共振血管成像(Magnetic Resonance Angiograph，MRA):
MRA[3]的成像是基于对流动血液与静止脑组织信号差异而得到的。MRA是根据颅内血管树不对称来诊断血管阻塞的,但MRA受到分辨率的局限,不能观察小血管腔的异常。应用脑静脉和静脉窦MR静脉造影法可发现血管阻塞性病变。用二维MRA加用动脉“预饱和”技术,可以使颅内静脉系统显示,易于发现AVM的引流静脉及静脉窦内血栓。
, 百拇医药
1.3经颅多普勒(Transcranial Doppler，TCD):
用超声多普勒效应来检测颅内脑底主要动脉的血流动力学及血流生理参数的一项无创性的脑血管疾病检查方法，主要以血流速度的高低来评定血流状况，由于大脑动脉在同等情况下脑血管的内径相对来说几乎固定不变，根据脑血流速度的降低或增高就可以推测局部脑血流量的相应改变。TCD作为一种无创伤性检查手段，现已广泛应用于各种血管性疾病的检查，用来检查精神疾病患者脑血流改变的研究文献较多。其主要缺陷是操作者不能看到颅内血管的走行及血管与超声束之间的角度，降低了血流速度重复测量的准确性。
1.4CT血管造影(Computed Tomography Angiography，CTA):
该诊断技术指静脉注射含碘造影剂后。利用螺旋CT或电子束CT，在造影剂充盈受检血管高峰期进行连续薄层体积扫描，然后经过计算机对图像处理。重建血管的立体影像。CTA可清楚显示Willis动脉环。以及大脑前、中、后动脉及其主要分支。对闭塞型血管病变可提供重要的诊断依据。
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2 脑动脉狭窄的治疗现状
颅内血管狭窄的治疗主要是药物治疗和非药物治疗。
2.1 药物治疗:
药物治疗主要有两个方面。其一是寻找和去除危险因素。由于颅内脑血管狭窄的首要病因是动脉粥榉硬化。因此要寻找寻去除动脉粥样硬化的危险因素。包括高血压、糖尿病、吸烟、过度饮酒、高同型半胱氨酸血症等。其二是使用丙丁酚(probucol)、阿司匹林(aspirin)或其他抗血小板和他汀类药物(statins)。其不足在于内科抗凝、抗血小板治疗往往起不到控制卒中发作的作用。
2.2 非药物治疗:
非药物治疗包括外科手术和经皮腔内血管成形术(PTA)。
2.2.1 外科手术:
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主要指颅外—颅内动脉吻合术。运用该技术可以将颈外动脉或颅外其他动脉的血液直接向缺血的脑组织供血，主要有颞浅—大脑中动脉、颞浅—大脑后动脉、脑膜中动脉—大脑中动脉吻合术等，认为可以提高脑血流量，改善神经功能。增加脑血管储备能力。从而增强脑组织对再次发生脑梗死的耐受力。其不足在于外科颅内-颅外血管吻合术及动脉内膜剥脱术受多种因素的限制,风险较大。
2.2.2 介入治疗:
临床研究证明。无论是否接受内科治疗。颅内动脉粥样硬化性狭窄都有较高的卒中危险。所以需要更为积极的干预措施。目前国内外已有相当报道证实了颅内血管成形术的安全性和有效控。提示颅内脑动脉粥样硬化性狭窄的介入治疗近期疗效确切，尽管会出现如栓塞、血管夹层、破裂出血、内膜撕裂、再狭窄甚至死亡等并发症，但只要严格掌握适应证。选择合适的病例、材料和方法。并进行充分的术前血流动力学评价等，就有可能获得较满意的疗效。
脑动脉狭窄的手术损伤大，且深部脑动脉狭窄手术难以实施。因此，血管内介入治疗是目前最佳的治疗方法[5]。对脑动脉狭窄的血管内介入治疗作得比较多或方法比较成熟的是颈动脉狭窄及椎动脉颅外段狭窄。在有条件的医院，对颅内脑动脉狭窄也可进行血管内介入治疗。对脑动脉狭窄的血管内介入治疗目前基本上是采用支架植入术，利用支架的弹性将狭窄的动脉撑开。
, 百拇医药
在进行脑血管造影和血管内介入治疗前，患者需抽血查血常规、凝血功能、肝肾功能，并需作心电图和碘过敏试验，术前尚需禁食。一般主张在支架植入术前应给予至少3d的抗血小板治疗，可口服阿司匹林或氯吡格雷。术后需在重症监护室观察24h左右。支架植入术患者还需继续抗血小板药物治疗。
在术中及术后，有极少数患者可能发生并发症，主要有：穿刺部位感染、血肿、股动脉瘘及血管内膜撕裂，颈动脉窦反应，缺血性卒中，脑出血，血管再狭窄等。只要术前准备充分，严格掌握适应症和禁忌症，术中仔细操作，术后细致观察，及时处理，便可减少并发症的发生。
参考文献
[1] 王伊龙，王拥军，吴敌，等.中国卒中防治研究现状[J].中国卒中杂志.2007，2(1)：20—37.
[2] 陶庆铃.孙埴。赵晖，等.颅内动脉狭窄的支架成形术与内科治疗的疗效观察[J].中华神经外科杂志，2006，21(4)：233—235.
[3] 王武,张雪哲.磁共振血管成像, 中日友好医院学报,1999,10:360-361
[4] 刘武,邓宇平,罗伟良,颅内动脉狭窄血管内支架成形术的价值研究. 中国实用医药,2009,6(4):15-16
作者单位：131500 吉林省松原市长岭县人民医院, 百拇医药(任忠慧)
【关键词】颅内动脉狭窄；卒中；诊断；介入治疗
【中图分类号】R332 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0024-02
急性脑卒中[1](Stroke)具有高发生率、高致残率、高病死率及高复发率，而缺血性卒中(脑血栓、脑栓塞等)是其主要类型。缺血性脑血管病的发生率远高于出血性脑血管病。研究发现，在脑血管病中70%左右为缺血性脑血管病，缺血性脑血管病主要是脑血管狭窄或闭塞所致。在所有缺血性卒中患者中,8%～10%是由于颅内动脉粥样硬化性狭窄所致。因为人种的不同。动脉粥样硬化的分布也有很大的区别。颅内动脉粥样硬化性狭窄则是亚洲患者脑卒中的重要原因[2]。占患者病因构成的33%～51%。探索颅内大动脉狭窄的有效诊治方法是临床脑血管疾病研究领域的热点之一。
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1 颅内动脉狭窄的主要诊断方法
1.1 数字减影血管造影(Digital Subtract Angiography，DSA):
DSA可以显示从颈部至颅内血管的整个血管树，并可以动态地观察到造影剂在血管中通过的过程，而经过减影后的正侧位片受颅骨影响小，血管清晰可辨。迄今为止DSA是诊断颅内血管狭窄的最可靠手段。
1.2磁共振血管成像(Magnetic Resonance Angiograph，MRA):
MRA[3]的成像是基于对流动血液与静止脑组织信号差异而得到的。MRA是根据颅内血管树不对称来诊断血管阻塞的,但MRA受到分辨率的局限,不能观察小血管腔的异常。应用脑静脉和静脉窦MR静脉造影法可发现血管阻塞性病变。用二维MRA加用动脉“预饱和”技术,可以使颅内静脉系统显示,易于发现AVM的引流静脉及静脉窦内血栓。
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1.3经颅多普勒(Transcranial Doppler，TCD):
用超声多普勒效应来检测颅内脑底主要动脉的血流动力学及血流生理参数的一项无创性的脑血管疾病检查方法，主要以血流速度的高低来评定血流状况，由于大脑动脉在同等情况下脑血管的内径相对来说几乎固定不变，根据脑血流速度的降低或增高就可以推测局部脑血流量的相应改变。TCD作为一种无创伤性检查手段，现已广泛应用于各种血管性疾病的检查，用来检查精神疾病患者脑血流改变的研究文献较多。其主要缺陷是操作者不能看到颅内血管的走行及血管与超声束之间的角度，降低了血流速度重复测量的准确性。
1.4CT血管造影(Computed Tomography Angiography，CTA):
该诊断技术指静脉注射含碘造影剂后。利用螺旋CT或电子束CT，在造影剂充盈受检血管高峰期进行连续薄层体积扫描，然后经过计算机对图像处理。重建血管的立体影像。CTA可清楚显示Willis动脉环。以及大脑前、中、后动脉及其主要分支。对闭塞型血管病变可提供重要的诊断依据。
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2 脑动脉狭窄的治疗现状
颅内血管狭窄的治疗主要是药物治疗和非药物治疗。
2.1 药物治疗:
药物治疗主要有两个方面。其一是寻找和去除危险因素。由于颅内脑血管狭窄的首要病因是动脉粥榉硬化。因此要寻找寻去除动脉粥样硬化的危险因素。包括高血压、糖尿病、吸烟、过度饮酒、高同型半胱氨酸血症等。其二是使用丙丁酚(probucol)、阿司匹林(aspirin)或其他抗血小板和他汀类药物(statins)。其不足在于内科抗凝、抗血小板治疗往往起不到控制卒中发作的作用。
2.2 非药物治疗:
非药物治疗包括外科手术和经皮腔内血管成形术(PTA)。
2.2.1 外科手术:
, http://www.100md.com
主要指颅外—颅内动脉吻合术。运用该技术可以将颈外动脉或颅外其他动脉的血液直接向缺血的脑组织供血，主要有颞浅—大脑中动脉、颞浅—大脑后动脉、脑膜中动脉—大脑中动脉吻合术等，认为可以提高脑血流量，改善神经功能。增加脑血管储备能力。从而增强脑组织对再次发生脑梗死的耐受力。其不足在于外科颅内-颅外血管吻合术及动脉内膜剥脱术受多种因素的限制,风险较大。
2.2.2 介入治疗:
临床研究证明。无论是否接受内科治疗。颅内动脉粥样硬化性狭窄都有较高的卒中危险。所以需要更为积极的干预措施。目前国内外已有相当报道证实了颅内血管成形术的安全性和有效控。提示颅内脑动脉粥样硬化性狭窄的介入治疗近期疗效确切，尽管会出现如栓塞、血管夹层、破裂出血、内膜撕裂、再狭窄甚至死亡等并发症，但只要严格掌握适应证。选择合适的病例、材料和方法。并进行充分的术前血流动力学评价等，就有可能获得较满意的疗效。
脑动脉狭窄的手术损伤大，且深部脑动脉狭窄手术难以实施。因此，血管内介入治疗是目前最佳的治疗方法[5]。对脑动脉狭窄的血管内介入治疗作得比较多或方法比较成熟的是颈动脉狭窄及椎动脉颅外段狭窄。在有条件的医院，对颅内脑动脉狭窄也可进行血管内介入治疗。对脑动脉狭窄的血管内介入治疗目前基本上是采用支架植入术，利用支架的弹性将狭窄的动脉撑开。
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在进行脑血管造影和血管内介入治疗前，患者需抽血查血常规、凝血功能、肝肾功能，并需作心电图和碘过敏试验，术前尚需禁食。一般主张在支架植入术前应给予至少3d的抗血小板治疗，可口服阿司匹林或氯吡格雷。术后需在重症监护室观察24h左右。支架植入术患者还需继续抗血小板药物治疗。
在术中及术后，有极少数患者可能发生并发症，主要有：穿刺部位感染、血肿、股动脉瘘及血管内膜撕裂，颈动脉窦反应，缺血性卒中，脑出血，血管再狭窄等。只要术前准备充分，严格掌握适应症和禁忌症，术中仔细操作，术后细致观察，及时处理，便可减少并发症的发生。
参考文献
[1] 王伊龙，王拥军，吴敌，等.中国卒中防治研究现状[J].中国卒中杂志.2007，2(1)：20—37.
[2] 陶庆铃.孙埴。赵晖，等.颅内动脉狭窄的支架成形术与内科治疗的疗效观察[J].中华神经外科杂志，2006，21(4)：233—235.
[3] 王武,张雪哲.磁共振血管成像, 中日友好医院学报,1999,10:360-361
[4] 刘武,邓宇平,罗伟良,颅内动脉狭窄血管内支架成形术的价值研究. 中国实用医药,2009,6(4):15-16
作者单位：131500 吉林省松原市长岭县人民医院, 百拇医药(任忠慧)