浅谈乳腺癌手术方法皮瓣坏死的比较
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【摘要】目的:分析乳腺癌术后皮瓣坏死原因及预防措施。方法:手术治疗乳腺癌166例，全部是改良根治术，分3组，统计分析其术后皮瓣坏死率和术后皮瓣坏死原因。结果:A组皮瓣坏死是10.4%,B组是12.5%,两组没有显著的差别(P>0.05),B组12.5%与C组25.5%有显著的差别(P<0.05)。结论:B组能预防皮瓣坏死,，提高其正确认识对乳腺癌术后皮瓣坏死的预防有一定的临床价值。
【关键词】乳腺肿瘤;皮瓣;坏死;真皮下血管网
【中图分类号】R361 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0029-02
乳腺癌是女性的常见病，全球发病率呈上升趋势，我国乳腺癌发生率明显上升，乳腺癌手术治疗目前主要治疗手段仍是手术治疗，乳腺手术并发症主要是皮下积液和皮瓣坏死，这些并发症增加病人痛苦，延长了住院时间，增加了医疗费用，而且增加了医疗资源浪费，所以，寻找更好的方法和途径减少并发症有重要的意义。
1 临床资料
我院颈乳外科2008年1月-2010年12月乳腺癌病人166例，全部为女性，最小33岁,最大78岁,平均年龄46.2岁。所有的病人手术均无放疗和化疗。病理类型：浸润性导管癌146例，导管内癌8例，浸润性小叶癌9例，髓样癌1例，粘液癌2例， TNM分期，I期43例，II期87例，III期36例，全部病例都经术前或术后病理证实，其中合并高血压11例，糖尿病8例，肝肾功能异常9例，其余138例无基础疾病。
2 方法
所有病人均采用乳腺癌改良根治术(Auchincloss)，横切口(stewart)，电刀均用上海沪通电子公司的GD-350 B型高频电刀.分手术刀组48(A组)，电切及电凝输出功率30的63例(B组)和电切及电凝功率输出功率是50的55例(C组)，三组切口选择是距肿瘤2-3cm开始游离皮瓣，范围内侧至胸骨旁，外至背阔肌前缘，上至锁骨下，下至肋弓缘，近肿瘤皮瓣3cm是0.3cm,在3cm外0.5cm,5cm皮瓣厚度是1cm,保留少量皮下脂肪组织， 皮瓣呈阶梯状增厚，均保留血管网， 所有病人保留胸长、胸背神经肩胛下动脉，肋间臂神经，清扫腋窝时小淋巴管尽量结扎，所有病人术后均用胸带固定,腋下用棉球，松紧适度,所有病人用硅胶管负压引流球。均采用双管引流方法，即胸壁一根管端达上游离缘冠穿上下游离面，引出端穿出于胸壁外侧最低点，沿途剪多孔，管质不易过硬或过软，另一根放腋窝最低点引出，一周内患肢内收位,禁做外展外旋动作。
3 主要并发症评定标准
3.1 皮瓣坏死:术后三天打开伤口，发现皮瓣及切缘表皮呈灰白色，无弹性出现水泡、紫红色或暗黑色者多为皮瓣不完全坏死, ;全层皮瓣颜色明显变黑，甚至切割时无新鲜血液流出为完全坏死一周后坏死固定后测定全层皮瓣坏死，皮瓣坏死宽度可分为三度，I度<2cm, II度2-5cm, III度>5cm。
3.2统计学分析:采用SPSS11.5统计学软件包,计数资料用百分率表示,比较采用X2检验，P<0.05有统计学意义。
4 结果
本组166例共坏死25例(15.1%)，其中A组坏死5例(10.4%),B组坏死6例12.5%),C组14例(25.5%),详见表1
A组与B组P>0.05,差别没有统计学意义,A组与C组P<0.05(P=0.045),有统计学意义,B组与C组P<0.05(P=0.037),差别有统计学意义。
5 讨论
皮瓣坏死因素很多，皮瓣张力过大,血管被牵拉,变细,影响血供；胸部包扎适度使皮瓣与胸壁紧密贴合在一起而又不影响呼吸运动，可减少发生皮瓣缺血坏死，消除死腔，可避免皮下积液，皮下脂肪液化、坏死.但包扎过紧,皮下血管受到压迫,影响血供,包扎过松,皮下渗血和淋巴液增多,易形成皮下积液,使皮肤和其下方的组织分离,影响皮瓣血供；通畅的引流很重要, 减少皮下积液，有助于预防皮瓣坏死[1]，我们认为引流量小于15ml才能拔管；,皮瓣的合理设计很重要, 皮肤切口设计要合理, 横切口张力小,皮下血管损伤少,皮瓣易与其下方的组织粘贴，严 密 止 血，有助于防止术后皮下积血、积液、皮瓣飘浮和淋巴液渗出；逢合要无张力,皮瓣剥离不要过大,不要勉强缝合；亚甲蓝用于寻找前哨淋巴结和腋窝淋巴结可导致皮瓣坏死[2] ；基础疾病如糖尿病、肝肾疾病及年龄、吸烟等与皮瓣坏死亦有一定的关系 ；IL-6, P-selectin, MMP-2, MMP-3, MMP-9 和TIMP-1与皮瓣坏死有一定的关系，MMP-2与血肿形成有关，MMP-2、MMP-9、TIMP-1与皮瓣坏死有关；手术操作对皮瓣有很大的影响,目前有报道使用刀片剥离皮瓣,对真皮下毛细血管破坏较少,但渗血和皮下积液较多,且操作困难，手术时间长.电刀的发明给手术界带来了一场革命，更符合“无瘤原则”,它利用与组织接触通电后产生电火花而切割止血，使术中出血达到最少，手术时间大大减少，术者感到了极大的方便，因此得到了广泛的推广，虽然电刀使用可以“无血操作”，减少渗液及皮下积液，随后人们发现乳癌根治术中过度地、不恰当地使用电刀会出现术后引流量增加，皮瓣坏死。皮瓣坏死的关键因素是血供不足，手术后皮瓣前24小时主要来自皮肤真皮下毛细血管，24-48小时后皮下新生毛细血管形成，所以保护真皮下毛细血管至关重要。电刀组功率大的组(电切及电凝为50)易损伤皮下真皮毛细血管，影响血供,高频电刀使其局部产生很高的温度，因此不可避免地会产生组织烫伤，组织液的渗出也增多皮瓣坏死率明显增高，电刀直接在淋巴脂肪组织丰富处切割还可能会造成局部淋巴管网的开放及脂肪组织液化坏死，大面积地切割还可造成组织间血管因烧灼而暂时性闭合，术后可能导致出血，从而引发皮下积液，导致皮瓣坏死,尤其是切缘皮肤容易坏死,所以正确使用电刀很重要。使用电刀时，皮瓣和胸壁之间要有一定的张力，减少电刀与皮瓣的接触面，沿皮瓣的切线位进刀，不要在一处反复切割,来回荡刀,最好电刀走一条线,电刀的移动速度稍快而均匀，动作要飘逸，缩短其在单位面积内与组织的接触时间，在皮瓣上过度烧灼容易导致皮肤灼伤或烧穿，使得局部组织蛋白凝固，堵塞皮下血管网影响皮瓣血运，发生坏死,引起皮下积液, 分离皮下间隙要正确,真皮下血管网和浅筋膜存在潜在间隙,,两者之间交通血管较少且较粗,操作安全,快速,出血少, ,速度要快,以减少对真皮下血管的破坏[5]，电刀使用要尽量使用电切,现提倡使用小功率,功率过小,增加了手术难度和减慢手术操作速度,过大并发症会明显增加,我们认为电切和电凝的功率不大于30是一个较好的值,且易于操作,大于30,皮瓣坏死率明显增加.
总之,乳腺癌皮瓣根治术后皮瓣坏死的原因是多方面的,电刀的不正确的使用可增加乳腺癌的并发症,电刀输出功率到底多少才是最合适，我们认为输出功率小于30具有安全、出血少，易于操作，皮下积液和皮瓣坏死发生率低，值的推广。
参考文献
[1]Hongying WU, Shan ZC, Thakuri BKathmandu et al ......
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