166例子宫肌瘤临床分析
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【摘要】目的：探讨子宫肌瘤手术治疗的术式选择。方法：对我院166例子宫肌瘤患者的症状进行分析，并对手术方式进行探讨。结果：166例患者中，伴有子宫肌瘤相关症状者91例，占54.8%。无临床症状62例，占37.3%。手术方式以全子宫切除为主，占79.5%。结论：子宫肌瘤患者中有一部分无临床症状，定期体检是早期诊断的主要方法。手术方式应根据患者的年龄，对生育的要求决定，并尽量保留卵巢功能。
【关键词】子宫肌瘤；手术方式；术式
【中图分类号】R350 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0241-01
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，其病因尚未十分明确，目前治疗仍以手术为主。现将我院2001年2月-2004年8月行手术治疗并经病理证实的子宫肌瘤166例(包括足月妊娠合并子宫肌瘤9例)。分析如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料:本组病例年龄24~65岁，平均45岁，50岁以上22例。未婚1例，已婚、已育161例，已婚、未育2例，自然流产史2例。
1.2 临床特点:166例患者中，91例(54.8%)因有症状到医院检查发现子宫肌瘤；而62例(37.3%)无任何症状，于妇科普查中发现子宫肌瘤(包括妇科检查发现34例，妇科B超发现24例，余13例(7.8%)因其他原因行腹部手术发现子宫肌瘤。临床主要症状见表1。
1.3B超检查:166例均于术前做过B超检查，158例发现有子宫肌瘤，6例未发现，总漏诊率为(3.6%)，另2例误诊为：子宫肌腺病1例，卵巢肿瘤1例，误诊率为(1.2%)。
1.4 手术方式:经腹行全子宫切除术108例(65.1%)，全子宫加双侧附件切除6例，全子宫加单侧附件切除18例，次全子宫切除术15例，子宫肌瘤剔除术9例，次全子宫切除加单侧附件切除2例。经阴道子宫切除术及阴道前后壁修补6例，经阴道黏膜下肌瘤摘除2例。手术方式见表2。
2 结果
2.1 病理检查结果:166例子宫肌瘤术后均经病理检查。157例非妊娠子宫肌瘤宫体大小如孕5~20周子宫，平均孕11周。肌瘤个数平均3.2个，最多16个，75%在4个以下，单发性肌瘤占40.2%。单纯壁间肌瘤占25.3%，浆膜下肌瘤占9.2%，黏膜下肌瘤占4.1%，多发性肌瘤占55.3%，宫颈肌瘤占1.3%。有26例子宫肌瘤变性，其中红色变性5例，玻璃样变16例，钙化2例，脂肪变性3例。
2.2 手术并发症: 术中出血过多1例，因宫孕19周大小，周围血管怒张，粘连，术中出血约1000ml；术后阴道残端出血3例，经局部处理后血止；同时行双侧附件切除的6例中术后出现潮热、出汗、胸闷、失眠等症状者2例，经补充雌激素后好转。
3 讨论
子宫肌瘤多见于30~50岁的妇女，以40~50岁最多见[1]。本组统计小于50岁的144例(86.7%)，50岁以上者22例。子宫肌瘤的临床症状一般取决于其生长部位和肌瘤大小，本组临床表现以月经改变为主，月经增多占(61.4%)，月经紊乱占(15.1%)。子宫肌瘤一般不产生疼痛症状，本组病例痛经、腰酸、下腹痛比例较高，分别为13.9%、24.7%、11.4%，与本组合并妇科炎症、子宫肌腺病、子宫内膜异位症病例较多有关。
子宫肌瘤有相当一部分无临床症状，本组有近45%的患者是在体检和其他疾病就诊时发现的，说明生育年龄的妇女定期体检是及早发现妇科疾病的重要方法。本组病例年龄超过50岁22例(13.3%)，提示围绝经期妇女也不可忽略。B超检查仍是目前普遍使用的辅助手段，但也可能出现漏诊、误诊情况。本组有6例漏诊，2例误诊，这可能由于肌瘤较小、肌瘤过大变性、生长部位以及操作者的经验等多原因所引起。
肌瘤生长部位大多在宫体部，壁间肌瘤占60%~70%。本组宫体肌瘤占97.8%，单发性占40.2%，多发性占55.3%。随着社会经济条件的好转，女性从生理和心理角度出发，要求保留子宫的越来越多，但肌瘤剔除术后复发率在15%~40%，多发性肌瘤复发机会在50%左右[2]。有报道对于40岁以下的妇女，无论有无生育要求，均宜保留子宫[3]。如何采取有效的方法治疗子宫肌瘤，保留子宫，减少复发，是个值得进一步探讨的课题。
本组资料显示，全子宫切除术仍是治疗子宫肌瘤的主要术式，占79.5%。对年龄在45岁以上，无生育要求者原则上行子宫切除术。如有阴道分娩史，阴道较松弛，或合并子宫脱垂者选择阴式子宫切除加盆底修复更合适。子宫次全切除术虽然盆底损伤小，但因有发生残留宫颈癌的可能，多数学者主张应用宫颈管部分切除的筋膜内全子宫切除术。
对要求保留生育功能的妇女，应选择子宫肌瘤剔除术，但术前要尽量明确肌瘤部位，单发或多发，宫颈诊刮排除宫颈恶性病变，预约快速切片，与患者和家属讲明如肌瘤无法剔除，或术中发现恶性病变需切除子宫的可能性以及术后复发等。术时在子宫局部注射10U缩宫素，同时静脉点滴缩宫素10U，可减少肌瘤剔除时的出血，效果较好。有报道术前应用促性腺激素释放激素(Gn-RH)3月，使子宫肌瘤缩小，可有效减少肌瘤剔除术中的出血量[4]。
以往对40岁以上的子宫肌瘤患者均行全子宫切除加双侧附件切除术以免后患，但卵巢是重要的内分泌腺体，卵巢功能的丧失影响了妇女的身体健康，子宫肌瘤患者长期处于高雌激素水平状况，而手术切除卵巢后，雌激素水平锐减更易发生围绝经期综合征。本组26例切除附件的患者中，有9例出现阴道干涩感，出现了围绝经期综合征的反应，同时卵巢激素的降低容易造成骨质丢失和脂肪代谢障碍。尽管目前有人认为子宫肌瘤患者雌激素水平增高同时还与盆腔慢性充血、个体器官敏感性、高级中枢的调节、遗传因素甚至雄激素有关，但骨质丢失与雌激素缺乏有关，雌激素缺乏又导致体重增加，影响了脂肪代谢，促进动脉硬化，因此应根据病情，尽量保留卵巢或部分卵巢对患者利多弊少。
随着微创手术的发展，腹腔镜、宫腔镜下处理子宫肌瘤，手术创伤小、病人痛苦少、术后恢复快、治疗效果好 ......
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