冠状动脉旁路移植术116例分析
【关键词】冠状动脉疾病；外科学；冠状动脉分流术；体外循环
【中图分类号】R332 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0250-02
对我院2004.1-2010.6冠心病行冠状动脉旁路移植术(CABG)116例分析如下。
1 临床资料
本组男性67例，女性49例，年龄46-81岁，平均63.5岁。均为不稳定性心绞痛，陈旧性心肌梗死32例，并发糖尿病26例，高血压病54例，合并室壁瘤6例，合并瓣膜病4例，合并动脉瘤1例，冠状动脉造影显示为三支病变96例，两支病变20例。既往有脑血管病变4例，心功能一级6例，二级52例，三级56例，四级2例。左室射血分数(EF)0.36-0.73，平均54.5。本组均在手术前3天停阿斯匹林类药物，改为皮下注射速避凝0.4毫升/12小时，其他抗心绞痛药物及β受体阻滞剂等药物维持至术前，手术开始时根据情况给予抑肽酶200-500万单位，全组均在气管插管、静脉复合麻醉下，经胸骨正中切口进胸，部分病人取左侧乳内动脉，同时取双侧或单侧大隐静脉。体外循环下冠状动脉旁路移植术11例，全量肝素化(3毫克/公斤)行主动脉右房插管建立体外循环。主动脉阻断后在其根部灌注冷血含钾停跳液(1：4)，首次灌注量为15-20毫升/公斤；使心脏停跳，处理其他病变后，显露靶血管，用7-0Prolene线做旁路血管与靶血管吻合，远端吻合完毕后开放主动脉阻断钳，心脏复跳后，在主动脉加侧壁钳，并打孔做旁路血管与主动脉吻合。非体外循环下冠状动脉旁路移植术105例，静脉内注射肝素1mg/kg，保持激活全血凝时间(ACT)200-300s，在左下肺静脉入口处的心包壁层缝合置牵引线，拴紧后抬高心脏，分别显露前降支、回旋支和右冠状动脉及后降支，用心表固定器(美国DC-topusIII)将靶血管固定，切开血管置入分流塞维持供血，首先用7-0prolene线作左侧乳内动脉与前降支吻合，之后再依次行其他靶血管的吻合。
本组冠状动脉旁路移植术(CABG)，平均搭桥支数2支，体外循环时间92-100分钟，阻断时间69-83分钟，平均76分钟，术后呼吸机辅助平均15小时，术后15小时平均引流320ml，其中1例术后1小时引流过多(>500ml)，立即行二次开胸，术中见大隐静脉桥排气孔出血。本组患者术后均无心绞痛发作，术后10-15天出院，1个月后复查，均能参加适当的活动及工作。
2 讨论
CABG手术自1974年在我国首例成功以来，至今已有近30年的历史，该项技术在我国逐渐推广，已成为治疗冠状动脉阻塞性病变的重要手段，特别是对内科治疗(药物，PTCA)无效的冠心病患者有较好的临床效果，已被越来越多的患者所接受。高龄多支病变、心肌梗塞后，心功较差等均为手术适应证。外科手术技术的提高是获得满意疗效的关键，针对不同患者术前作好充分的准备，仔细分析冠状动脉造影所见，结合术中探查结果明确搭桥部位和劫数，选择好靶血管，心肌的完全再血管化，恢复心肌供血，保持血管桥通畅是最终目的。多支病变的完全再血管化对降低围手术期心肌梗塞，减少心绞痛复发，控制手术死亡率和改善心功能至关重要。
大隐静脉是本组应用的主要血管，它具有取材方便、便于吻合的特点。乳内动脉由于是带蒂血管，又具有不发生粥样硬化的特点。近期及远期通畅率高，本组均用于与前降支吻合。在多支冠状动脉吻合，再依次完成右冠状动脉、回旋支、对角支到主动肪依次吻合，正确选择血管桥的吻合角度，走行方向及适当的长度是十分重要的[1]。
CCAB术中应注意心肌保护，尽量减少冠状动肪捐伤，心肌应保持静止无蠕动，切开冠状动脉后，手术术野应无血，这些是做好吻合所必备的条件。因此始终保持心肌处于低温弛张状态。术中平均动脉压(MAP)60-80mmHG，尤其在心脏复苏后应维持较高的MAP，保证冠状动脉供血，防止血压过低引起桥血管的堵塞。
为了减少体外循环所带来的损伤，目前，OPCAB术愈来愈盛行，特别是对高危患者(>70岁)优势更明显。而且，OPCAB与传统的CCAB比较，OPCAB因为避免了传统的体外循环对组织器官的损害，对术后在心、肺、脑、肾等器管的恢复上明显优于体外循环者，由于抗凝药物应用的减少，术中失血量减少，相应减少了术后的输血量，因此可以避免血源的浪费和越来越多因输血而感染疾病的机会[2]；尤其对于高龄患者脑部并发症发生率低，术后恢复快；当升主动脉粥样硬化严重时，避免了主动脉插管导致的粥样斑块脱落栓塞。OPCAB应用有其相对禁忌证，以于心脏扩大比较明显的患者，此方法在心脏搬动的过程中地血流动力学影响较大，有可能导致心功能受损、严重心律失常甚至室颤应慎重[3]。
目前在寇心病外科治疗中争论最多的是CCAB和OPCAB两种术式哪种更好的问题，我们的观点倾向前者，体外循环动技术目前已经成熟，给外科医生创造一个无血稳定的环境，可对心脏任何部位的血管进行搭桥。OPCAB损伤小，恢复快，但搬动心脏任何时血液动力学产生影响，某些血管吻合困难，当CABG技术熟练后根据情况发展OPCAB为最好。
手术满意的病例，一般术后都较平稳，术后应密切观察心电图的变化，如发现异常Q波，应及时处理以改善心肌供血，术后胸液低于每小时30ml后可给抗凝药速避凝0.4ml皮下注射，48h内拔除心包及纵隔引流管，口服益洛平、潘生丁等药物，对糖尿病患者注意围术期将血糖维持在正常水平④。
参考文献
[1] 吴强；黄方炯；许尚栋；等，非体外循环与体外循环冠状动脉旁路移植血管中远期通畅率比较〔J〕，中华胸心血管外科杂志，2011，27(3)，170-172
[2] 王明岩；高长青；肖苍松；等，体外循环和非体外循环冠状动脉旁路移植术围术期血小板数量和功能的变化研究〔J〕临床外科杂志，2011， 19(3)，189-191
[3] 王宏山；申红亚；法宪恩；等，冠状动脉旁路移植术治疗冠心病的体会〔J〕，中国心血管病研究 ， 2011， 09(3)，219-220
[4] 吴秀华，非体外循环下冠状动脉搭桥术68例临床分析〔J〕，中国社区医师，2011，13(15)
作者单位：136000 四平中心医院1
100029 北京安贞医院2, http://www.100md.com(黎一峰 盖书甲 李锋锐 李宝英 宋宏宇 张欣妹 孙立忠)
【中图分类号】R332 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0250-02
对我院2004.1-2010.6冠心病行冠状动脉旁路移植术(CABG)116例分析如下。
1 临床资料
本组男性67例，女性49例，年龄46-81岁，平均63.5岁。均为不稳定性心绞痛，陈旧性心肌梗死32例，并发糖尿病26例，高血压病54例，合并室壁瘤6例，合并瓣膜病4例，合并动脉瘤1例，冠状动脉造影显示为三支病变96例，两支病变20例。既往有脑血管病变4例，心功能一级6例，二级52例，三级56例，四级2例。左室射血分数(EF)0.36-0.73，平均54.5。本组均在手术前3天停阿斯匹林类药物，改为皮下注射速避凝0.4毫升/12小时，其他抗心绞痛药物及β受体阻滞剂等药物维持至术前，手术开始时根据情况给予抑肽酶200-500万单位，全组均在气管插管、静脉复合麻醉下，经胸骨正中切口进胸，部分病人取左侧乳内动脉，同时取双侧或单侧大隐静脉。体外循环下冠状动脉旁路移植术11例，全量肝素化(3毫克/公斤)行主动脉右房插管建立体外循环。主动脉阻断后在其根部灌注冷血含钾停跳液(1：4)，首次灌注量为15-20毫升/公斤；使心脏停跳，处理其他病变后，显露靶血管，用7-0Prolene线做旁路血管与靶血管吻合，远端吻合完毕后开放主动脉阻断钳，心脏复跳后，在主动脉加侧壁钳，并打孔做旁路血管与主动脉吻合。非体外循环下冠状动脉旁路移植术105例，静脉内注射肝素1mg/kg，保持激活全血凝时间(ACT)200-300s，在左下肺静脉入口处的心包壁层缝合置牵引线，拴紧后抬高心脏，分别显露前降支、回旋支和右冠状动脉及后降支，用心表固定器(美国DC-topusIII)将靶血管固定，切开血管置入分流塞维持供血，首先用7-0prolene线作左侧乳内动脉与前降支吻合，之后再依次行其他靶血管的吻合。
本组冠状动脉旁路移植术(CABG)，平均搭桥支数2支，体外循环时间92-100分钟，阻断时间69-83分钟，平均76分钟，术后呼吸机辅助平均15小时，术后15小时平均引流320ml，其中1例术后1小时引流过多(>500ml)，立即行二次开胸，术中见大隐静脉桥排气孔出血。本组患者术后均无心绞痛发作，术后10-15天出院，1个月后复查，均能参加适当的活动及工作。
2 讨论
CABG手术自1974年在我国首例成功以来，至今已有近30年的历史，该项技术在我国逐渐推广，已成为治疗冠状动脉阻塞性病变的重要手段，特别是对内科治疗(药物，PTCA)无效的冠心病患者有较好的临床效果，已被越来越多的患者所接受。高龄多支病变、心肌梗塞后，心功较差等均为手术适应证。外科手术技术的提高是获得满意疗效的关键，针对不同患者术前作好充分的准备，仔细分析冠状动脉造影所见，结合术中探查结果明确搭桥部位和劫数，选择好靶血管，心肌的完全再血管化，恢复心肌供血，保持血管桥通畅是最终目的。多支病变的完全再血管化对降低围手术期心肌梗塞，减少心绞痛复发，控制手术死亡率和改善心功能至关重要。
大隐静脉是本组应用的主要血管，它具有取材方便、便于吻合的特点。乳内动脉由于是带蒂血管，又具有不发生粥样硬化的特点。近期及远期通畅率高，本组均用于与前降支吻合。在多支冠状动脉吻合，再依次完成右冠状动脉、回旋支、对角支到主动肪依次吻合，正确选择血管桥的吻合角度，走行方向及适当的长度是十分重要的[1]。
CCAB术中应注意心肌保护，尽量减少冠状动肪捐伤，心肌应保持静止无蠕动，切开冠状动脉后，手术术野应无血，这些是做好吻合所必备的条件。因此始终保持心肌处于低温弛张状态。术中平均动脉压(MAP)60-80mmHG，尤其在心脏复苏后应维持较高的MAP，保证冠状动脉供血，防止血压过低引起桥血管的堵塞。
为了减少体外循环所带来的损伤，目前，OPCAB术愈来愈盛行，特别是对高危患者(>70岁)优势更明显。而且，OPCAB与传统的CCAB比较，OPCAB因为避免了传统的体外循环对组织器官的损害，对术后在心、肺、脑、肾等器管的恢复上明显优于体外循环者，由于抗凝药物应用的减少，术中失血量减少，相应减少了术后的输血量，因此可以避免血源的浪费和越来越多因输血而感染疾病的机会[2]；尤其对于高龄患者脑部并发症发生率低，术后恢复快；当升主动脉粥样硬化严重时，避免了主动脉插管导致的粥样斑块脱落栓塞。OPCAB应用有其相对禁忌证，以于心脏扩大比较明显的患者，此方法在心脏搬动的过程中地血流动力学影响较大，有可能导致心功能受损、严重心律失常甚至室颤应慎重[3]。
目前在寇心病外科治疗中争论最多的是CCAB和OPCAB两种术式哪种更好的问题，我们的观点倾向前者，体外循环动技术目前已经成熟，给外科医生创造一个无血稳定的环境，可对心脏任何部位的血管进行搭桥。OPCAB损伤小，恢复快，但搬动心脏任何时血液动力学产生影响，某些血管吻合困难，当CABG技术熟练后根据情况发展OPCAB为最好。
手术满意的病例，一般术后都较平稳，术后应密切观察心电图的变化，如发现异常Q波，应及时处理以改善心肌供血，术后胸液低于每小时30ml后可给抗凝药速避凝0.4ml皮下注射，48h内拔除心包及纵隔引流管，口服益洛平、潘生丁等药物，对糖尿病患者注意围术期将血糖维持在正常水平④。
参考文献
[1] 吴强；黄方炯；许尚栋；等，非体外循环与体外循环冠状动脉旁路移植血管中远期通畅率比较〔J〕，中华胸心血管外科杂志，2011，27(3)，170-172
[2] 王明岩；高长青；肖苍松；等，体外循环和非体外循环冠状动脉旁路移植术围术期血小板数量和功能的变化研究〔J〕临床外科杂志，2011， 19(3)，189-191
[3] 王宏山；申红亚；法宪恩；等，冠状动脉旁路移植术治疗冠心病的体会〔J〕，中国心血管病研究 ， 2011， 09(3)，219-220
[4] 吴秀华，非体外循环下冠状动脉搭桥术68例临床分析〔J〕，中国社区医师，2011，13(15)
作者单位：136000 四平中心医院1
100029 北京安贞医院2, http://www.100md.com(黎一峰 盖书甲 李锋锐 李宝英 宋宏宇 张欣妹 孙立忠)