动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折97例临床分析
【摘要】目的:探讨应用动力髋螺钉(DHS)治疗股骨粗隆间骨折疗效。方法:将97例股骨粗隆间骨折(A1型49例、A2型37例、A3型11例)采用DHS治疗。结果:经12-36个月，平均22个月的随诊，按董纪元疗效评定标准，优86例，良4例，可6例，差1例，优良率达91.8%。结论:DHS治疗股骨粗隆部骨折，尤其对于老年、高龄患者，由于它坚强的内固定，可早期进行功能锻炼，是一种较理想的治疗方法，适合临床应用。
【关键词】股骨粗隆间骨折；动力髋螺钉；骨折固定术
【中图分类号】R255.26 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0261-02
股骨粗隆间骨折常见于老年人的损伤病，平均发病年龄较股骨颈骨折高5～6岁，保守治疗卧床时间长，并发症多，重者危及病人生命。随着内固定技术和围手术期治疗技术的提高，更多的学者主张手术治疗。本院采用动力髋螺钉(DHS)对无手术禁忌症患者施行内固定治疗，术后患肢早期功能锻炼，取得了良好的疗效。
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1 资料与方法
1.1 一般资料:自2006年3月-2010年4月，共收治股骨粗隆间骨折97例病人98个髋，其中男56例，年龄33-86(平均59)岁；女41例，年龄43-98(平均68)岁；发病部位：左侧52例，右侧45例。按AO长管状骨折的分类方法A1型(骨折线从大粗隆到远端内侧骨皮质只有一处断裂)49例；A2型(骨拆线平行于粗隆间线，内侧皮质有2处以上断裂)型37例；A3型(粗隆间或大粗隆下的横行及反斜形骨折)11例。
1.2 术前处置:行常规术前检查，排除严重的心肺脑疾患，与麻醉科协商，制定手术方案，手术尽量争取早期在伤后24h内完成，术前30min静脉给抗生素，采用连硬外麻或插管吸入全麻，在C型臂X光机监视下行闭合牵引复位，患侧臀部前倾角为水平位即为内固定手术体位。
1.3 治疗方法
1.3.1 手术方法:取患侧直切口，从大粗隆上2cm至粗隆下l0cm，显露股骨大粗隆及股骨上端，在大粗隆顶点上2cm外侧皮质前后位的中点，用135。股骨颈干角定位器，水平位打入2.5mm的定位导针，C型臂X光机监视下将导针打入，正位位于股骨矩稍上与股骨颈长轴相平行，侧位于股骨颈中央，测量所需加压螺钉长度，顺导针扩孔和攻丝，钉尾套上适当长度的套筒钢板，根据股骨干横让相应长短的皮质骨螺钉将钢板与断裂骨相固定。粉碎性骨折者，可在钢板上方的2个钉孔用松质骨螺钉或钢丝捆扎固定，最后将尾加压螺钉拧入滑动螺钉尾，放置橡皮引流管，平均手术时间l00min，术中出血100-200ml。
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1.3.2 围手术期治疗：术后第2天嘱病人起坐活动，护士每2-3h行拍背护理，一般24h内拔除引流管，术后3d施行患肢CPM髋踝关节的小幅度被动训练，静脉给抗生素5d。对A1和A2型的骨质疏松不严重者，术后1周可在床上作患肢主动功能锻炼，2周后可作床边试站或代步架行走锻炼。A3型和复合型及骨质疏松严重者，2周后才能床上肌力训练，4周后行坐训练，6、8周后看X光片有骨痂生长才可带助行架行走活动。
1.3.3 疗效评定标准:按董纪元[1]疗效评定标准分为优、良、可、差4级。优：骨折愈合，髋部无疼痛，骨关节活动恢复到受伤前水平；良：骨折愈合，髋部偶有疼痛，骨关节活动大部分恢复到受伤前水平；可：骨折愈合，有轻度髋内翻，骨关节活动受限，有时疼痛；差：骨折畸形愈合或不愈合，髋部疼痛，不能下床活动。
2 结果
本组95例伤口甲级愈合，2例院外局部包草药者分别于术后第5、8天伤口感染，经用双联抗生素及局部冲洗换药伤口延迟愈合。97例全部得到随访，随访时间12-36个月，平均22个月。96例97侧髋骨折均愈合，无螺钉穿破股骨头，无钉板断裂，无骨折畸形愈合，1例患者在术后8个月时发现钢板皮质骨螺钉松动退出，住院二次行加长钢板固定断端植骨融合而愈合。按董纪元疗效评定标准，优86例，良4例，可6例，差1例，优良率达91.8%。
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3 讨论
3.1 DHS治疗股骨粗隆间骨折的生物力学机理及优缺点为了适应人类直立行走，股骨上部形成了典型的力学体系，其小梁结构与应力分布极其合理(Wolff定律)。活动中作用于股部的两种力-压缩力和弯曲力的联合作用影响着股骨的应力分布，负重下近端股骨内侧骨皮质处于压应力，外侧骨皮质处于张应力。DHS靠点状钢板固定于外侧骨皮质，主要分担张应力传导。动力髋螺钉通过Ward氏三角内以减少对分隔线的破坏，承担部分压应力的负荷，以防止髋内翻的发生。根据力学原理作用于股骨头上的髋关节力可分解为轴向压力分量和与之相垂直的分量，轴向压力分量作用可使断面靠拢压紧，对骨折的愈合是极其有利的。DHS能使骨折断面持续性、动态的轴向加压，保持轴向滑动，刺激骨折断面并使其早期愈合。采用DHS治疗股骨粗隆间骨折，具有内固定强度大，动、静力加压作用，骨折愈合及康复快，并发症发生率低等优点。但是，有作者[2]对多种粗隆间骨折内固定方法进行比较后认为，DHS用于稳定型股骨粗隆间骨折能有效承受负重载荷，使患者早期负重；但单独应用于不稳定型股骨粗隆间骨折，则可发生扭转和髋内翻畸形。由于颈后内侧皮质缺损，压应力不能通过股骨矩传导，内固定物上应力增大，螺钉切割股骨头，钢板疲劳断裂，骨折不愈合或畸形愈合等并发症发生率高；对逆粗隆间骨折加压作用可导致骨折段的分离，效果更差，失败率高达24%～56%[3]。对于不稳定性股骨粗隆间骨折伴较严重的骨质疏松患者，该装置不能控制骨折端的旋转应力，同时滑槽钉对骨折端的过度嵌压，使钉尾过度突出，也容易引起肢体短缩以及髋内翻，严重时发生钉穿出股骨颈[4]。
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3.1 动力髋螺钉治疗的适应症:股骨粗隆间骨折是老年人创伤的多发病，由于老年人行动迟缓，骨质疏松，跌倒很容易造成粗隆间骨折。传统的治疗方法为骨牵引治疗，卧床时间长，需2～3个月，虽然能使骨折愈合，但并发症多，死亡率高达35%。因此对粗隆间骨折在无严重心脑疾病的情况下，尽量手术治疗，使病人尽早下床活动。A1、A2型股骨转子间骨折的骨折线多位于髋关节囊转子侧的附着部位，骨折端受到关节囊的限制，手法复位、牵引固定大多可达到满意复位，适合采用经皮DHS内固定治疗。A3型骨折，辅助加用松质骨螺钉或钢丝固定，效果亦满意。DHS固定在外侧骨皮质，主要分担张应力传导，用于稳定的粗隆间骨折是牢固的，因为后内侧骨皮质完整，股骨矩区能承担大部分压应力以防止髋内翻的发生。但用于不稳定的骨折时，尤其是后内侧骨皮质缺损，由于通过股骨矩区的压应力难以传导，应力集中于钢板上，会引起钉头切割股骨头、颈或钉板交界处发生疲劳性折断，导致髋内翻。
3.3 术后康复康复治疗是提高手术疗效的环节，采用DHS治疗粗隆问骨折的目的是使患者早日离床，有坚强的内固定，早期的起坐，被动主动的活动患侧髋膝踝关节及训练大小腿的肌肉，配合下肢CPM机锻炼，使患肢各关节的功能和肌力得到恢复。术后功能锻炼进度和负重时间应根据术前患者行走能力，骨质疏松程度，骨折稳定与否，手术质量等因素确定[5]。粉碎性骨折中的后内侧骨块复位相当困难，易造成后内侧骨缺损。因此对粉碎严重的骨折，术后均适当推迟功能锻炼和负重时间，减少内翻发生。
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参考文献
[1] 董纪元，李国宏，胡永成，等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析.中华骨科杂志，2006，20(8)：476-479.
[2] 刘云鹏，刘万军，杨绍霞，等.股骨转子下复杂骨折内固定物选择的生物力学研究[J]骨与关节损伤杂志，2004，18(9)：610-613.
[3] Haidukewych GJ，Israel TA，Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur [J].J Bone Joint Surg Am，2004，83A(5)：643-650.
[4] 崔立群.股骨粗隆间骨折的治疗新进展[J].医药世界，2005，7(7)：647-64
[5] 宋文奇，王鸿雁，于晓雯，等.动力髋螺钉治疗股骨转子骨折失败病例分析[J].中华创伤骨科杂志，2007，6(12)：1327-1329.
作者单位：527900 海南琼中县人民医院, 百拇医药(王业柳)
【关键词】股骨粗隆间骨折；动力髋螺钉；骨折固定术
【中图分类号】R255.26 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0261-02
股骨粗隆间骨折常见于老年人的损伤病，平均发病年龄较股骨颈骨折高5～6岁，保守治疗卧床时间长，并发症多，重者危及病人生命。随着内固定技术和围手术期治疗技术的提高，更多的学者主张手术治疗。本院采用动力髋螺钉(DHS)对无手术禁忌症患者施行内固定治疗，术后患肢早期功能锻炼，取得了良好的疗效。
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1 资料与方法
1.1 一般资料:自2006年3月-2010年4月，共收治股骨粗隆间骨折97例病人98个髋，其中男56例，年龄33-86(平均59)岁；女41例，年龄43-98(平均68)岁；发病部位：左侧52例，右侧45例。按AO长管状骨折的分类方法A1型(骨折线从大粗隆到远端内侧骨皮质只有一处断裂)49例；A2型(骨拆线平行于粗隆间线，内侧皮质有2处以上断裂)型37例；A3型(粗隆间或大粗隆下的横行及反斜形骨折)11例。
1.2 术前处置:行常规术前检查，排除严重的心肺脑疾患，与麻醉科协商，制定手术方案，手术尽量争取早期在伤后24h内完成，术前30min静脉给抗生素，采用连硬外麻或插管吸入全麻，在C型臂X光机监视下行闭合牵引复位，患侧臀部前倾角为水平位即为内固定手术体位。
1.3 治疗方法
1.3.1 手术方法:取患侧直切口，从大粗隆上2cm至粗隆下l0cm，显露股骨大粗隆及股骨上端，在大粗隆顶点上2cm外侧皮质前后位的中点，用135。股骨颈干角定位器，水平位打入2.5mm的定位导针，C型臂X光机监视下将导针打入，正位位于股骨矩稍上与股骨颈长轴相平行，侧位于股骨颈中央，测量所需加压螺钉长度，顺导针扩孔和攻丝，钉尾套上适当长度的套筒钢板，根据股骨干横让相应长短的皮质骨螺钉将钢板与断裂骨相固定。粉碎性骨折者，可在钢板上方的2个钉孔用松质骨螺钉或钢丝捆扎固定，最后将尾加压螺钉拧入滑动螺钉尾，放置橡皮引流管，平均手术时间l00min，术中出血100-200ml。
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1.3.2 围手术期治疗：术后第2天嘱病人起坐活动，护士每2-3h行拍背护理，一般24h内拔除引流管，术后3d施行患肢CPM髋踝关节的小幅度被动训练，静脉给抗生素5d。对A1和A2型的骨质疏松不严重者，术后1周可在床上作患肢主动功能锻炼，2周后可作床边试站或代步架行走锻炼。A3型和复合型及骨质疏松严重者，2周后才能床上肌力训练，4周后行坐训练，6、8周后看X光片有骨痂生长才可带助行架行走活动。
1.3.3 疗效评定标准:按董纪元[1]疗效评定标准分为优、良、可、差4级。优：骨折愈合，髋部无疼痛，骨关节活动恢复到受伤前水平；良：骨折愈合，髋部偶有疼痛，骨关节活动大部分恢复到受伤前水平；可：骨折愈合，有轻度髋内翻，骨关节活动受限，有时疼痛；差：骨折畸形愈合或不愈合，髋部疼痛，不能下床活动。
2 结果
本组95例伤口甲级愈合，2例院外局部包草药者分别于术后第5、8天伤口感染，经用双联抗生素及局部冲洗换药伤口延迟愈合。97例全部得到随访，随访时间12-36个月，平均22个月。96例97侧髋骨折均愈合，无螺钉穿破股骨头，无钉板断裂，无骨折畸形愈合，1例患者在术后8个月时发现钢板皮质骨螺钉松动退出，住院二次行加长钢板固定断端植骨融合而愈合。按董纪元疗效评定标准，优86例，良4例，可6例，差1例，优良率达91.8%。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 DHS治疗股骨粗隆间骨折的生物力学机理及优缺点为了适应人类直立行走，股骨上部形成了典型的力学体系，其小梁结构与应力分布极其合理(Wolff定律)。活动中作用于股部的两种力-压缩力和弯曲力的联合作用影响着股骨的应力分布，负重下近端股骨内侧骨皮质处于压应力，外侧骨皮质处于张应力。DHS靠点状钢板固定于外侧骨皮质，主要分担张应力传导。动力髋螺钉通过Ward氏三角内以减少对分隔线的破坏，承担部分压应力的负荷，以防止髋内翻的发生。根据力学原理作用于股骨头上的髋关节力可分解为轴向压力分量和与之相垂直的分量，轴向压力分量作用可使断面靠拢压紧，对骨折的愈合是极其有利的。DHS能使骨折断面持续性、动态的轴向加压，保持轴向滑动，刺激骨折断面并使其早期愈合。采用DHS治疗股骨粗隆间骨折，具有内固定强度大，动、静力加压作用，骨折愈合及康复快，并发症发生率低等优点。但是，有作者[2]对多种粗隆间骨折内固定方法进行比较后认为，DHS用于稳定型股骨粗隆间骨折能有效承受负重载荷，使患者早期负重；但单独应用于不稳定型股骨粗隆间骨折，则可发生扭转和髋内翻畸形。由于颈后内侧皮质缺损，压应力不能通过股骨矩传导，内固定物上应力增大，螺钉切割股骨头，钢板疲劳断裂，骨折不愈合或畸形愈合等并发症发生率高；对逆粗隆间骨折加压作用可导致骨折段的分离，效果更差，失败率高达24%～56%[3]。对于不稳定性股骨粗隆间骨折伴较严重的骨质疏松患者，该装置不能控制骨折端的旋转应力，同时滑槽钉对骨折端的过度嵌压，使钉尾过度突出，也容易引起肢体短缩以及髋内翻，严重时发生钉穿出股骨颈[4]。
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3.1 动力髋螺钉治疗的适应症:股骨粗隆间骨折是老年人创伤的多发病，由于老年人行动迟缓，骨质疏松，跌倒很容易造成粗隆间骨折。传统的治疗方法为骨牵引治疗，卧床时间长，需2～3个月，虽然能使骨折愈合，但并发症多，死亡率高达35%。因此对粗隆间骨折在无严重心脑疾病的情况下，尽量手术治疗，使病人尽早下床活动。A1、A2型股骨转子间骨折的骨折线多位于髋关节囊转子侧的附着部位，骨折端受到关节囊的限制，手法复位、牵引固定大多可达到满意复位，适合采用经皮DHS内固定治疗。A3型骨折，辅助加用松质骨螺钉或钢丝固定，效果亦满意。DHS固定在外侧骨皮质，主要分担张应力传导，用于稳定的粗隆间骨折是牢固的，因为后内侧骨皮质完整，股骨矩区能承担大部分压应力以防止髋内翻的发生。但用于不稳定的骨折时，尤其是后内侧骨皮质缺损，由于通过股骨矩区的压应力难以传导，应力集中于钢板上，会引起钉头切割股骨头、颈或钉板交界处发生疲劳性折断，导致髋内翻。
3.3 术后康复康复治疗是提高手术疗效的环节，采用DHS治疗粗隆问骨折的目的是使患者早日离床，有坚强的内固定，早期的起坐，被动主动的活动患侧髋膝踝关节及训练大小腿的肌肉，配合下肢CPM机锻炼，使患肢各关节的功能和肌力得到恢复。术后功能锻炼进度和负重时间应根据术前患者行走能力，骨质疏松程度，骨折稳定与否，手术质量等因素确定[5]。粉碎性骨折中的后内侧骨块复位相当困难，易造成后内侧骨缺损。因此对粉碎严重的骨折，术后均适当推迟功能锻炼和负重时间，减少内翻发生。
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参考文献
[1] 董纪元，李国宏，胡永成，等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析.中华骨科杂志，2006，20(8)：476-479.
[2] 刘云鹏，刘万军，杨绍霞，等.股骨转子下复杂骨折内固定物选择的生物力学研究[J]骨与关节损伤杂志，2004，18(9)：610-613.
[3] Haidukewych GJ，Israel TA，Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur [J].J Bone Joint Surg Am，2004，83A(5)：643-650.
[4] 崔立群.股骨粗隆间骨折的治疗新进展[J].医药世界，2005，7(7)：647-64
[5] 宋文奇，王鸿雁，于晓雯，等.动力髋螺钉治疗股骨转子骨折失败病例分析[J].中华创伤骨科杂志，2007，6(12)：1327-1329.
作者单位：527900 海南琼中县人民医院, 百拇医药(王业柳)