《伤寒论》理法方药在急症中运用近况综述
【关键词】《伤寒论》；急症；中医药疗法；综述
【中图分类号】R46.62 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0437-02
《伤寒论》对急症学贡献功不可没。现将近年来运用《伤寒论》理法方药治疗危急重症的临床研究概述如次，并略陈管见，以求正于同道。
1 运用近况
1.1 温阳活血利水法与“心衰”治疗
大量的临床研究证明温阳活血利水法对“心衰”具有肯定疗效，而治疗阳虚水泛的真武汤即含有西医强心、扩管、利尿及镇静等综合药理功效。谈氏认为运用《伤寒论》心肾理论，在抗“心衰”上有着证轻药轻、证重药重、药随证变、综合治疗、多向调节等优势和特点[1]。徐氏提出桂枝甘草汤证是心阳受损较微，心脏功能完全代偿的阶段，苓桂甘枣汤证、苓桂术甘汤证、真武汤证则是心阳虚损向脾阳虚，继而心肾阳虚方向发展，心脏功能由完全代偿至部分代偿，发展为失代偿，终至全身衰竭。针对虚衰程度及水饮轻重，所施温化之法有层次，分先后，步步入理[2]。裴氏运用真武汤治疗“心衰”，症状明显减轻，停用洋地黄、利尿剂后患者病情稳定[3]。
1.2 四逆汤与休克:救治少阴病寒化证，治宜温经回阳，以四逆汤为代表方。吴氏认为，四逆汤类方具有回阳救逆，解除格拒及温肾行水等作用，阐述了同现代休克治疗原则相似的作用，认为其具有加强心功能、改善末梢循环、升压和增加微循环灌流量、纠正水电解质紊乱及代谢障碍等效应。治疗热化证代表方黄连阿胶汤的滋阴清火并举，恰巧与休克治疗中强调消除致病因子，积极抗炎、抗毒、抗微循环障碍及保护心、脑、肾等生命器官的措施类似[4]。以恶寒、身蜷、四肢厥逆、脉微欲绝，或昏不知人为审证要点，四逆汤被广泛运用于心肌梗塞、中毒、出血、中毒性菌痢、肺心病、肺炎、高热、肠伤寒伴发肠出血、高血压病伴急性胃肠炎、冠心病、血管闭塞性脉管炎，以及风心病、心源性动脉栓塞、胆石症急性发作等引起的休克[5]。目前四逆汤除汤剂，还有针剂，作为中医院急症室常备药品，大大方便了急救时给药。
1.3 泻心汤抢救上消化道出血:金氏等以泻心汤为主治疗中、晚期肝癌所致上消化道出血40例，并设单纯西药对照组30例，结果显示在胃中积热、肝火犯胃、脾虚不摄、气衰血脱4证中，观察组肝火犯胃证的疗效优于对照组该证(P<0.05)。认为急则治标，泻火止血、化瘀解毒为本病首选治法，泻心汤为本病止血的有效方剂。大黄具有较强的止血、抗感染、抗休克作用，配合黄芩清肝、黄连清心，使热去瘀化毒解而血藏于肝、行于脉，其血自止[6]。
1.4 高热急症与经方运用:梁氏以大青龙汤制成退热合剂，临床观察外感高热患者72例，总有效率84.72%，具有起效快、应用广、降温作用显著等特点。范氏等以白虎汤为基础的清解针剂治疗风温肺热病20例，并按卫气营血合本病三期辨证酌加清解、号口服，与抗生素治疗组16例对照，结果两组开始降温平均时间分别为7.8h、6.46h，体温复常平均时间分别为40.1h、50.7h。实验研究表明，对流行性出血热病毒、副流感病毒、新免疫病毒均呈明显的抑制作用，对金黄色葡萄球菌与白色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌及变形、伤寒、副伤寒、舒氏痢疾等杆菌均有不同程度抑制作用，且能全面增加机体细胞免疫功能、双向调节单核巨噬细胞的活性[7]。陶氏将150例外感高热病按2：1随机分为治疗组与对照组。治疗组又分为太阳外感风寒、外感风热、阳明病热毒壅盛和湿热互结4组，分别采用仲景方药1～4号口服液，对照组用西药治疗。结果两组疗效相当(P>0.05)。治愈率分别为90.5%和90%，总有效率均为98%。但副作用对照组出现10例，占20%，治疗组未见1例发生[8]。刘氏等报道用黄芪建中汤治疗急性淋巴细胞性白血病之发热，小青龙汤加石膏治疗支气管肺炎继发白色念球菌感染发热，白虎加人参汤合麻杏甘石汤治疗肺癌发热，麻黄汤治疗妊娠期发热均获得满意疗效[9]。
1.5 小青龙汤治疗急发哮喘症:赵氏报道诊治喘息性支气管炎和支气管哮喘病人500余例，其中多数长期服用氨茶碱和肾上腺皮质激素及舒喘灵喷雾剂，疗效不理想，经用“咳喘合剂3号”(宗小青龙汤为基础，采用麻黄12g为君)，大部分病人症状都有不同程度缓解。王氏等连续观察治疗6例顽固性过敏性支气管哮喘发作病人，均经中西医治疗，效果不显著。辨为寒邪束肺、痰湿壅阻、肺气上逆，以小青龙汤加味，重用炙麻黄15g，均在服药后0.5～2h内哮喘即平，听诊双肺哮喘音大减或基本消失，2、3剂后病情趋向稳定，体征消失，哮喘基本控制[10]。林氏用小青龙汤加味，重用炙麻黄15g，治疗20例风寒外束、饮邪内停、阻遏阳气、肺气失宣的支气管哮喘复发患者，结果甚效[11]。
1.6 芍药甘草汤治疗痛证:芍药甘草汤具有明显的解痉、镇痛作用，被广泛运用于消化、运动、神经系统及骨伤科、肿瘤科以疼痛或抽搐挛急为特征的病症[12]。牛氏运用芍药甘草汤合白头翁汤治疗盆底痉挛综合征致顽固性排便困难13例，结果治愈4例，显效9例，总有效率100%[13]。
2 病证结合，优势互补
诊断是治疗的前提，中西病证诊断结合，优势互补，无疑是一种独具特色的诊断方法，对于急危重症尤为重要。西医病原、病理解剖、病理生理诊断，从微观上确切地反映疾病发生、发展、转归的纵向规律；中医病位(六经、卫气营血、三焦、脏腑)、病性(寒热)、正邪斗争(气、血、阴、阳、虚、实，痰、瘀、水、湿、风、虫、毒)的辨证诊断，从宏观上把握疾病过程中正邪力量对比，脏腑失调关系的横向、阶段状况。病证结合，从而采取更符合病人病情的个体化治疗，以获得更好的疗效，同时也为现代疾病的中医研究提供客体和依据。
3 剂型改革，多途给药
中医救治急危重症具有几千年历史，积累了丰富的经验，疗效肯定；尤其注重保护和协调人体自身机能，充分发挥自身抗病的潜力；且大多无毒副作用。但由于中药煎煮费时，制剂单一，给药途径局限，严重地阻碍了中医急症学水平的提高。运用现代先进工艺，研制既能反映中医辨证施治特点，又保留中药复方的理法特色，高效、速效、稳效、方便、快捷的中药多种剂型，如针剂、舌下含片、口服滴丸、冲剂、片剂、直肠灌肠液或栓剂，雾化吸入或喷雾剂、滴鼻液、敷脐、涌泉之膏剂等，势在必行。
4 继承为本，锐意创新
《伤寒论》中治心阳虚证，依病性差异，有桂枝甘草汤、桂甘龙牡汤及救逆汤；而大承气汤证又分别见于阳明病和少阴病，此即所谓“同病异治”、“异病同治”。仲景创立的辨治论治方法及留下大量疗效卓著的方药，是中医急症学宝贵财富。但毕竟《伤寒论》成书于1700年前，不可能包括现代所有的病种及每个病证的全过程，尤其是病人体质、病邪性质、疾病谱等古今有所变异。继承中医学优势，吸收现代科技成果，尤其是现代西医的诊疗手段和方法，古为今用，洋为中用，创造出具有中国特色的现代中医急症学，乃是中医急症学发展的根本出路。如中医治疗心力衰竭，根据早、中、晚期不同，分别采用桂甘类、苓桂类及姜附类方剂；而承气汤被广泛运用于急腹症、中风、“心梗”、肺炎、流行性出血热等多种病症，既体现了一病用多方，一方治多病的辨证论治特色，又具有鲜明的时代气息，就是中医急症学创新的有力佐证。
据此，笔者建议：第一，结合每个危急重症的病源、生理、生化特点，探讨中医辨证的微观、量化指标，提高中医危急重症的辨证水平，使之规范化；第二，总结和探索每个危急重症的中医辨证有效方剂，并使之系列化；第三，中药复方的药理研究，应加强中药配伍规律及中药、中西药相互协调、增效或替代的量效关系研究。加之制剂的多样化，相信中医急症学将步入一个新台阶。
参考文献
[1] 谈运良.《伤寒论》心肾相关理论与“心衰”论治.辽宁中医杂志，1990(6):2
[2] 徐贵成.略论《伤寒论》心病救疗的主导思想.江苏中医，1990(10):30
[3] 斐良怀，郑武琼.真武汤加味治疗充血性心力衰竭的疗效观察.中医杂志，1980，21(3):20
[4] 吴逸民.论少阴病与休克的相关性.辽宁中医杂志，1991(1):1
[5] 王付.《伤寒杂病论》汤方现代研究及运用.西宁:青海人民出版社，1993.55～99
[6] 金红，蒋盖兰.泻心汤为主治疗晚期肝癌上消化道出血40例临床观察.中西医结合杂志，1996，16(12):743
[7] 范淑惠.知石清解针剂治疗风温肺热病20例.陕西中医，1994，5(4):159
[8] 陶龙.应用仲景方药治疗外感高热的临床研究.成都中医学院学报，1990，13(1):18
[9] 刘金生，尚林周，宁宝刚，等.经方治疗发热案例选析.北京中医学院学报，1991，14(3):50
[10] 赵体建.咳喘合剂3号的疗效观察.上海中医药杂志，1981(11):28
[11] 王华明.重剂小青龙汤治疗支气管哮喘.上海中医药杂志，1981(12):15
[12] 王付.《伤寒杂病论》汤方现代研究及运用.西宁:青海人民出版社，1993.69～73
[13] 牛治君，牛明星，姚歌中，等.芍药甘草汤加味治疗盆底痉挛综合征致顽固性排便困难13例.北京中医，1995(2):31
作者单位：266000 山东青岛中西医结合医院, http://www.100md.com(姜荣钦)
【中图分类号】R46.62 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0437-02
《伤寒论》对急症学贡献功不可没。现将近年来运用《伤寒论》理法方药治疗危急重症的临床研究概述如次，并略陈管见，以求正于同道。
1 运用近况
1.1 温阳活血利水法与“心衰”治疗
大量的临床研究证明温阳活血利水法对“心衰”具有肯定疗效，而治疗阳虚水泛的真武汤即含有西医强心、扩管、利尿及镇静等综合药理功效。谈氏认为运用《伤寒论》心肾理论，在抗“心衰”上有着证轻药轻、证重药重、药随证变、综合治疗、多向调节等优势和特点[1]。徐氏提出桂枝甘草汤证是心阳受损较微，心脏功能完全代偿的阶段，苓桂甘枣汤证、苓桂术甘汤证、真武汤证则是心阳虚损向脾阳虚，继而心肾阳虚方向发展，心脏功能由完全代偿至部分代偿，发展为失代偿，终至全身衰竭。针对虚衰程度及水饮轻重，所施温化之法有层次，分先后，步步入理[2]。裴氏运用真武汤治疗“心衰”，症状明显减轻，停用洋地黄、利尿剂后患者病情稳定[3]。
1.2 四逆汤与休克:救治少阴病寒化证，治宜温经回阳，以四逆汤为代表方。吴氏认为，四逆汤类方具有回阳救逆，解除格拒及温肾行水等作用，阐述了同现代休克治疗原则相似的作用，认为其具有加强心功能、改善末梢循环、升压和增加微循环灌流量、纠正水电解质紊乱及代谢障碍等效应。治疗热化证代表方黄连阿胶汤的滋阴清火并举，恰巧与休克治疗中强调消除致病因子，积极抗炎、抗毒、抗微循环障碍及保护心、脑、肾等生命器官的措施类似[4]。以恶寒、身蜷、四肢厥逆、脉微欲绝，或昏不知人为审证要点，四逆汤被广泛运用于心肌梗塞、中毒、出血、中毒性菌痢、肺心病、肺炎、高热、肠伤寒伴发肠出血、高血压病伴急性胃肠炎、冠心病、血管闭塞性脉管炎，以及风心病、心源性动脉栓塞、胆石症急性发作等引起的休克[5]。目前四逆汤除汤剂，还有针剂，作为中医院急症室常备药品，大大方便了急救时给药。
1.3 泻心汤抢救上消化道出血:金氏等以泻心汤为主治疗中、晚期肝癌所致上消化道出血40例，并设单纯西药对照组30例，结果显示在胃中积热、肝火犯胃、脾虚不摄、气衰血脱4证中，观察组肝火犯胃证的疗效优于对照组该证(P<0.05)。认为急则治标，泻火止血、化瘀解毒为本病首选治法，泻心汤为本病止血的有效方剂。大黄具有较强的止血、抗感染、抗休克作用，配合黄芩清肝、黄连清心，使热去瘀化毒解而血藏于肝、行于脉，其血自止[6]。
1.4 高热急症与经方运用:梁氏以大青龙汤制成退热合剂，临床观察外感高热患者72例，总有效率84.72%，具有起效快、应用广、降温作用显著等特点。范氏等以白虎汤为基础的清解针剂治疗风温肺热病20例，并按卫气营血合本病三期辨证酌加清解、号口服，与抗生素治疗组16例对照，结果两组开始降温平均时间分别为7.8h、6.46h，体温复常平均时间分别为40.1h、50.7h。实验研究表明，对流行性出血热病毒、副流感病毒、新免疫病毒均呈明显的抑制作用，对金黄色葡萄球菌与白色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌及变形、伤寒、副伤寒、舒氏痢疾等杆菌均有不同程度抑制作用，且能全面增加机体细胞免疫功能、双向调节单核巨噬细胞的活性[7]。陶氏将150例外感高热病按2：1随机分为治疗组与对照组。治疗组又分为太阳外感风寒、外感风热、阳明病热毒壅盛和湿热互结4组，分别采用仲景方药1～4号口服液，对照组用西药治疗。结果两组疗效相当(P>0.05)。治愈率分别为90.5%和90%，总有效率均为98%。但副作用对照组出现10例，占20%，治疗组未见1例发生[8]。刘氏等报道用黄芪建中汤治疗急性淋巴细胞性白血病之发热，小青龙汤加石膏治疗支气管肺炎继发白色念球菌感染发热，白虎加人参汤合麻杏甘石汤治疗肺癌发热，麻黄汤治疗妊娠期发热均获得满意疗效[9]。
1.5 小青龙汤治疗急发哮喘症:赵氏报道诊治喘息性支气管炎和支气管哮喘病人500余例，其中多数长期服用氨茶碱和肾上腺皮质激素及舒喘灵喷雾剂，疗效不理想，经用“咳喘合剂3号”(宗小青龙汤为基础，采用麻黄12g为君)，大部分病人症状都有不同程度缓解。王氏等连续观察治疗6例顽固性过敏性支气管哮喘发作病人，均经中西医治疗，效果不显著。辨为寒邪束肺、痰湿壅阻、肺气上逆，以小青龙汤加味，重用炙麻黄15g，均在服药后0.5～2h内哮喘即平，听诊双肺哮喘音大减或基本消失，2、3剂后病情趋向稳定，体征消失，哮喘基本控制[10]。林氏用小青龙汤加味，重用炙麻黄15g，治疗20例风寒外束、饮邪内停、阻遏阳气、肺气失宣的支气管哮喘复发患者，结果甚效[11]。
1.6 芍药甘草汤治疗痛证:芍药甘草汤具有明显的解痉、镇痛作用，被广泛运用于消化、运动、神经系统及骨伤科、肿瘤科以疼痛或抽搐挛急为特征的病症[12]。牛氏运用芍药甘草汤合白头翁汤治疗盆底痉挛综合征致顽固性排便困难13例，结果治愈4例，显效9例，总有效率100%[13]。
2 病证结合，优势互补
诊断是治疗的前提，中西病证诊断结合，优势互补，无疑是一种独具特色的诊断方法，对于急危重症尤为重要。西医病原、病理解剖、病理生理诊断，从微观上确切地反映疾病发生、发展、转归的纵向规律；中医病位(六经、卫气营血、三焦、脏腑)、病性(寒热)、正邪斗争(气、血、阴、阳、虚、实，痰、瘀、水、湿、风、虫、毒)的辨证诊断，从宏观上把握疾病过程中正邪力量对比，脏腑失调关系的横向、阶段状况。病证结合，从而采取更符合病人病情的个体化治疗，以获得更好的疗效，同时也为现代疾病的中医研究提供客体和依据。
3 剂型改革，多途给药
中医救治急危重症具有几千年历史，积累了丰富的经验，疗效肯定；尤其注重保护和协调人体自身机能，充分发挥自身抗病的潜力；且大多无毒副作用。但由于中药煎煮费时，制剂单一，给药途径局限，严重地阻碍了中医急症学水平的提高。运用现代先进工艺，研制既能反映中医辨证施治特点，又保留中药复方的理法特色，高效、速效、稳效、方便、快捷的中药多种剂型，如针剂、舌下含片、口服滴丸、冲剂、片剂、直肠灌肠液或栓剂，雾化吸入或喷雾剂、滴鼻液、敷脐、涌泉之膏剂等，势在必行。
4 继承为本，锐意创新
《伤寒论》中治心阳虚证，依病性差异，有桂枝甘草汤、桂甘龙牡汤及救逆汤；而大承气汤证又分别见于阳明病和少阴病，此即所谓“同病异治”、“异病同治”。仲景创立的辨治论治方法及留下大量疗效卓著的方药，是中医急症学宝贵财富。但毕竟《伤寒论》成书于1700年前，不可能包括现代所有的病种及每个病证的全过程，尤其是病人体质、病邪性质、疾病谱等古今有所变异。继承中医学优势，吸收现代科技成果，尤其是现代西医的诊疗手段和方法，古为今用，洋为中用，创造出具有中国特色的现代中医急症学，乃是中医急症学发展的根本出路。如中医治疗心力衰竭，根据早、中、晚期不同，分别采用桂甘类、苓桂类及姜附类方剂；而承气汤被广泛运用于急腹症、中风、“心梗”、肺炎、流行性出血热等多种病症，既体现了一病用多方，一方治多病的辨证论治特色，又具有鲜明的时代气息，就是中医急症学创新的有力佐证。
据此，笔者建议：第一，结合每个危急重症的病源、生理、生化特点，探讨中医辨证的微观、量化指标，提高中医危急重症的辨证水平，使之规范化；第二，总结和探索每个危急重症的中医辨证有效方剂，并使之系列化；第三，中药复方的药理研究，应加强中药配伍规律及中药、中西药相互协调、增效或替代的量效关系研究。加之制剂的多样化，相信中医急症学将步入一个新台阶。
参考文献
[1] 谈运良.《伤寒论》心肾相关理论与“心衰”论治.辽宁中医杂志，1990(6):2
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[4] 吴逸民.论少阴病与休克的相关性.辽宁中医杂志，1991(1):1
[5] 王付.《伤寒杂病论》汤方现代研究及运用.西宁:青海人民出版社，1993.55～99
[6] 金红，蒋盖兰.泻心汤为主治疗晚期肝癌上消化道出血40例临床观察.中西医结合杂志，1996，16(12):743
[7] 范淑惠.知石清解针剂治疗风温肺热病20例.陕西中医，1994，5(4):159
[8] 陶龙.应用仲景方药治疗外感高热的临床研究.成都中医学院学报，1990，13(1):18
[9] 刘金生，尚林周，宁宝刚，等.经方治疗发热案例选析.北京中医学院学报，1991，14(3):50
[10] 赵体建.咳喘合剂3号的疗效观察.上海中医药杂志，1981(11):28
[11] 王华明.重剂小青龙汤治疗支气管哮喘.上海中医药杂志，1981(12):15
[12] 王付.《伤寒杂病论》汤方现代研究及运用.西宁:青海人民出版社，1993.69～73
[13] 牛治君，牛明星，姚歌中，等.芍药甘草汤加味治疗盆底痉挛综合征致顽固性排便困难13例.北京中医，1995(2):31
作者单位：266000 山东青岛中西医结合医院, http://www.100md.com(姜荣钦)