21例重症急性胰腺炎患者的临床分析
(红安县人民医院 湖北 红安 438400)
【摘要】目的：探讨重症急性胰腺炎的临床治疗。方法：回顾性的分析了21例重症急性胰腺炎患者的治疗疗效。结果：内科保守治疗13例，治愈11例，死亡2例，病死率18.2%。手术治疗8例，治愈7例，死亡1例，病死率12.5%。结论：准确的病情程度评估，合理的治疗方式的选择是提高重症急性胰腺炎临床治愈率的关键。
【关键词】重症急性胰腺炎；临床治疗；急腹症
【中图分类号】R222 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)09-0186-01
重症急性胰腺炎(SAP)是临床上常见而凶险的外科急腹症之一，是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，具有发病急、进展快、病情凶险等特点，其并发症多，病死率高，约占10～35%[1]。现将本院普外科病房和急诊科门诊中2009年9月至2010年12月21例急性胰腺炎患者的临床治疗资料及预后进行回顾性分析。现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组患者共21例，其中男12例，女9例，年龄34～75岁，诊断均符合2007 年中华医学会外科学会胰腺外科学组制定的 SAP 临床诊断及分级标准[2]。
1.2 临床诱因其中饮食不节(包括暴饮暴食、饮酒、高脂饮食)引起者6例，胆源性引起者7例，创伤引起者5例，不明原因引起者3例。
1.3 临床表现全部患者均出现急性上腹部疼痛，腹部压痛；其中持续性腹痛13例，呕吐者7例，发热者5例，出现黄疸者3例；6例患者伴有移动性浊音阳性；12例患者肠鸣音减弱或者消失。
1.4 实验室检查所有患者均行血、尿淀粉酶，B超及腹部CT检查。检查结果中，白细胞升高者15例。13例患者血淀粉酶升高；7例患者尿淀粉酶升高。高热者5例。B超检查患者均可见胰腺肿大，其中合并胆囊炎者7例，胆囊结石者4例，肝内胆管结石和胆管结石者均2例。
2 治疗方法
所有患者入院后均给予综合性治疗措施。包括：采取禁食、持续胃肠减压；补充体液和电解质，纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，改善胰腺微循环；抑制胰液及胰酶的分泌，抗生素抗感染，严重患者适当应用激素治疗；合理营养支持。密切注意腹部情况的变化，同时严密监测心、肝、肾、等重要器官或系统的功能。具备手术指针者及时转手术治疗。
3 结果
内科保守治疗13例，治愈11例，死亡2例，病死率18.2%。手术治疗8例，治愈7例，死亡1例，病死率12.5%。
4 结论
SAP是一种全身性的炎症反应，以胰腺弥漫性出血和组织坏死为特征，其发病机制迄今尚未完全明确，其中多种致病因素参与发病，但是有一点是明确的，即是胰腺的"自身消化"过程。其典型症状是急性上腹痛、恶心、呕吐、发热等，但有些患者腹痛症状不典型，特别是老年人，临床上容易误诊，需要提高警惕。SAP诱因很多，目前公认的胆道结石、酒精和暴饮暴食是SAP常见的三大原因[3]。随着饮食结构的变化，高脂饮食也成为引起SAP的主要原因之一，考虑是因为高脂血症会增加血液粘稠度，导致胰腺微循环障碍，引起胰腺组织缺氧、缺血，进而诱发SAP。Berger等也认为，当血三酰甘油值>1. 13x102mo1/L时，极易引发急性胰腺炎的发作[4]。临床上对其诊断除了对血、尿淀粉酶的检查之外，更重要的是彩超及CT检查，它们可以清晰提供胰腺内外坏死情况及腹腔渗液情况。
SAP治疗方式一直存在争议，尤其是关于手术时机和手术方式的选择至今还没有统一的界定。虽然早期手术能及早引流腹腔内的胰酶毒性渗液，胰腺减压后可使濒临坏死的胰腺组织得以复苏，但是会加重患者的病理生理变化，且术中对坏死的范围和程度判断相当困难[5]，早期胰腺坏死组织和正常组织分界不清，无法清除全部坏死组织。本研究中大部分急性重症胰腺炎患者经上述综合非手术治疗可获得满意效果，但有少部分患者仍需手术治疗。目前公认的手术指证包括以下方面[6]：(1)胆源性SAP凡伴胆道梗阻者；(2) 胰腺坏死感染，CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法，临床上体温≥38℃，白细胞20×109 /L 和腹膜刺激征范围≥2个象限者，或CT上出现汽泡征或针穿抽吸物找到细菌者，均可认为坏死感染；(3) 在非手术治疗中病情发展很快，腹胀及腹膜刺激征严重，生命体征不稳，在24h左右很快出现多器官功能不全者( 暴发性急性胰腺炎)。临床上有学者认为[7]，肠失动力既是SAP病理生理变化的必然过程又是病情进一步恶化的重要始动因素，可以将是否合并肠失动力也作为判断SAP病情轻重的一个参照。
SAP在不同的病因，是胆源性的还是非胆源性的；不同的时期，是否伴随感染而应选择不同的治疗方案，不应一味的强调保守治疗或者手术治疗，而是应视病情变化及时调整治疗方案。只有对每一个患者进行动态的、全面地监测，反复评估，才能可以比较准确的把握治疗方案和手术时机，才有可能体现好"个体化治疗"的精髓，才能更好的提高SAP的临床疗效。
参考文献
[1] 张启瑜，王春友，尹路，等.钱礼腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：691-706
[2] 中华医学会外科学会胰腺外科学组. 重症急性胰腺炎诊断指南[J].中华外科杂志，2007，45( 11) ：727 -729
[3] 师仰勇.急性胰腺炎的诊治体会[J]..中国民康医学，2011，23(6)：675
[4] Berger Z, Quera R, Poniachik J, etal. Heparin and insulin treatment of acute pancreatitis caused by hypertriglycetidemia Experience of 5 cases[J].Rev Med Chil, 2001, 129(12):1373-1378
[5] 张平平.重症急性胰腺炎71例临床研究[J].山西医药杂志，2011，40(2)：160-161
[6] 中华医学会外科学会胰腺外科学组[J].重症急性胰腺炎诊治原则草案.中华外科杂志，2001，39( 12)：163-964
[7] 邹志强，吕波，王志敏，等.重症急性胰腺炎168例临床观察[J]..现代临床医学，2011，37(2)：129-130, 百拇医药(汪全新)
【摘要】目的：探讨重症急性胰腺炎的临床治疗。方法：回顾性的分析了21例重症急性胰腺炎患者的治疗疗效。结果：内科保守治疗13例，治愈11例，死亡2例，病死率18.2%。手术治疗8例，治愈7例，死亡1例，病死率12.5%。结论：准确的病情程度评估，合理的治疗方式的选择是提高重症急性胰腺炎临床治愈率的关键。
【关键词】重症急性胰腺炎；临床治疗；急腹症
【中图分类号】R222 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)09-0186-01
重症急性胰腺炎(SAP)是临床上常见而凶险的外科急腹症之一，是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，具有发病急、进展快、病情凶险等特点，其并发症多，病死率高，约占10～35%[1]。现将本院普外科病房和急诊科门诊中2009年9月至2010年12月21例急性胰腺炎患者的临床治疗资料及预后进行回顾性分析。现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组患者共21例，其中男12例，女9例，年龄34～75岁，诊断均符合2007 年中华医学会外科学会胰腺外科学组制定的 SAP 临床诊断及分级标准[2]。
1.2 临床诱因其中饮食不节(包括暴饮暴食、饮酒、高脂饮食)引起者6例，胆源性引起者7例，创伤引起者5例，不明原因引起者3例。
1.3 临床表现全部患者均出现急性上腹部疼痛，腹部压痛；其中持续性腹痛13例，呕吐者7例，发热者5例，出现黄疸者3例；6例患者伴有移动性浊音阳性；12例患者肠鸣音减弱或者消失。
1.4 实验室检查所有患者均行血、尿淀粉酶，B超及腹部CT检查。检查结果中，白细胞升高者15例。13例患者血淀粉酶升高；7例患者尿淀粉酶升高。高热者5例。B超检查患者均可见胰腺肿大，其中合并胆囊炎者7例，胆囊结石者4例，肝内胆管结石和胆管结石者均2例。
2 治疗方法
所有患者入院后均给予综合性治疗措施。包括：采取禁食、持续胃肠减压；补充体液和电解质，纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，改善胰腺微循环；抑制胰液及胰酶的分泌，抗生素抗感染，严重患者适当应用激素治疗；合理营养支持。密切注意腹部情况的变化，同时严密监测心、肝、肾、等重要器官或系统的功能。具备手术指针者及时转手术治疗。
3 结果
内科保守治疗13例，治愈11例，死亡2例，病死率18.2%。手术治疗8例，治愈7例，死亡1例，病死率12.5%。
4 结论
SAP是一种全身性的炎症反应，以胰腺弥漫性出血和组织坏死为特征，其发病机制迄今尚未完全明确，其中多种致病因素参与发病，但是有一点是明确的，即是胰腺的"自身消化"过程。其典型症状是急性上腹痛、恶心、呕吐、发热等，但有些患者腹痛症状不典型，特别是老年人，临床上容易误诊，需要提高警惕。SAP诱因很多，目前公认的胆道结石、酒精和暴饮暴食是SAP常见的三大原因[3]。随着饮食结构的变化，高脂饮食也成为引起SAP的主要原因之一，考虑是因为高脂血症会增加血液粘稠度，导致胰腺微循环障碍，引起胰腺组织缺氧、缺血，进而诱发SAP。Berger等也认为，当血三酰甘油值>1. 13x102mo1/L时，极易引发急性胰腺炎的发作[4]。临床上对其诊断除了对血、尿淀粉酶的检查之外，更重要的是彩超及CT检查，它们可以清晰提供胰腺内外坏死情况及腹腔渗液情况。
SAP治疗方式一直存在争议，尤其是关于手术时机和手术方式的选择至今还没有统一的界定。虽然早期手术能及早引流腹腔内的胰酶毒性渗液，胰腺减压后可使濒临坏死的胰腺组织得以复苏，但是会加重患者的病理生理变化，且术中对坏死的范围和程度判断相当困难[5]，早期胰腺坏死组织和正常组织分界不清，无法清除全部坏死组织。本研究中大部分急性重症胰腺炎患者经上述综合非手术治疗可获得满意效果，但有少部分患者仍需手术治疗。目前公认的手术指证包括以下方面[6]：(1)胆源性SAP凡伴胆道梗阻者；(2) 胰腺坏死感染，CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法，临床上体温≥38℃，白细胞20×109 /L 和腹膜刺激征范围≥2个象限者，或CT上出现汽泡征或针穿抽吸物找到细菌者，均可认为坏死感染；(3) 在非手术治疗中病情发展很快，腹胀及腹膜刺激征严重，生命体征不稳，在24h左右很快出现多器官功能不全者( 暴发性急性胰腺炎)。临床上有学者认为[7]，肠失动力既是SAP病理生理变化的必然过程又是病情进一步恶化的重要始动因素，可以将是否合并肠失动力也作为判断SAP病情轻重的一个参照。
SAP在不同的病因，是胆源性的还是非胆源性的；不同的时期，是否伴随感染而应选择不同的治疗方案，不应一味的强调保守治疗或者手术治疗，而是应视病情变化及时调整治疗方案。只有对每一个患者进行动态的、全面地监测，反复评估，才能可以比较准确的把握治疗方案和手术时机，才有可能体现好"个体化治疗"的精髓，才能更好的提高SAP的临床疗效。
参考文献
[1] 张启瑜，王春友，尹路，等.钱礼腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：691-706
[2] 中华医学会外科学会胰腺外科学组. 重症急性胰腺炎诊断指南[J].中华外科杂志，2007，45( 11) ：727 -729
[3] 师仰勇.急性胰腺炎的诊治体会[J]..中国民康医学，2011，23(6)：675
[4] Berger Z, Quera R, Poniachik J, etal. Heparin and insulin treatment of acute pancreatitis caused by hypertriglycetidemia Experience of 5 cases[J].Rev Med Chil, 2001, 129(12):1373-1378
[5] 张平平.重症急性胰腺炎71例临床研究[J].山西医药杂志，2011，40(2)：160-161
[6] 中华医学会外科学会胰腺外科学组[J].重症急性胰腺炎诊治原则草案.中华外科杂志，2001，39( 12)：163-964
[7] 邹志强，吕波，王志敏，等.重症急性胰腺炎168例临床观察[J]..现代临床医学，2011，37(2)：129-130, 百拇医药(汪全新)