合理应用抗菌素之关注要点
(承德市第六医院河北 承德 067200)
【摘要】本文从安全、有效、经济、适当等方面探讨了医师在使用抗菌素时应该遵循的合理用药的原则(即4个要素)和应予关注的要点(即5个正确)。
【关键词】抗菌素;合理使用;关注要点
【中图分类号】R724【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)09-0344-02
抗菌素应用于临床已有70年的历史，在治疗疾病的同时也出现了越来越多的医疗和社会问题。如：严重的细菌耐药，近年出现了几乎对所有抗菌素耐药的多重耐药菌即超级细菌。药物不良反应增加，据报道，美国医院患者发生药物性损害而死亡的病例每年约为10万。我国国家ADR监测中心报告，抗菌药不良反应占全部ADR的近50%[1]。我国政府高度重视，卫生部正在开展的抗菌素滥用专项整治活动，目标用1-3年的时间，遏制住抗菌素滥用态势，使我国抗菌素的使用情况达到科学合理的水平。
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1 医师是抗菌素临床应用的主要决策者，在使用中应遵循安全、有效、经济、适当的合理用药的原则，重点关注五个方面
1.1 正确的确定病人:是否有使用抗菌素的适应症。治疗性用药是针对已感染的病人进行治疗 。注意几点：“定位”即是否感染及感染的部位。“定性”即感染的病原体，是细菌感染还是病毒或寄生虫感染。“诊察”：明确病原体还需做何检查，病原学检查及药敏试验。预防性用药是针对目前未感染病人的危险因素可能出现感染的情况用药，也要有用药指征。对此应注意：了解病人所在地常见感染的常见病原体，针对可能的病原体用药；有病原体检验结果时，根据经验用药的效果和检验结果及时调整抗菌药物；内科的预防用药指征主要是预防风湿热复发，某些传染病的密切接触者；外科主要是手术前预防性用药，防止手术切口感染。卫生部38号文件严格控制氟喹诺酮药物作为外科围手术期预防用药。
1.2 正确的选择药物:选用何种抗菌素，是否熟知选用的抗菌药物首先要诊断明确 优先使用敏感、窄普、低毒、价廉、半衰期长的药物。药敏和联合药敏试验对指导合理用药有重要意义，其与临床疗效相符率约80%[2]。其次，要熟悉所选药物主要作用机制、抗菌谱、药代动力学、药效学特征，主要不良反应，剂型剂量，给药方式等。
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1.3 正确的给药途径:根据感染严重程度决定 轻症感染又可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌素。重症感染全身性感染患者初期应给予静脉给药，以确保疗效，病情好转能口服时应及早转为口服给药。(WHO确定的平均处方注射使用率是13.4—24.1%)。
根据药物的药代动力学特性 口服不吸收药物不能用于治疗胃肠外感染，如口服制霉菌素不能治疗泌尿系感染。口服万古霉素不能治疗MRSA的肺部感染。
全身感染或脏器感染应避免抗菌素的局部应用，局部用药应选择刺激性小、不易吸收、不易耐药、不易过敏的杀菌剂。青霉素、头孢霉素不局部使用，氨基糖苷类不滴耳。
1.4 正确的给药剂量 剂量与疗效及不良反应有关，剂量不够达不到有效浓度，剂量过大增加不良反应。
药品说明书是法定用药依据，药学专著、教科书可参考，尊重徇证医学、药学的发展但要严谨、慎重
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抗菌素都有治疗剂量范围—— 用上限剂量：重症感染(败血症感染性心内膜炎)，抗菌素不易达到的部位感染(中枢神经系统感染)；用下限剂量：感染症状较轻或单纯性下尿路感染(多数药物尿药浓度远高于血药浓度)。
1.5 正确的给药时间对保证药物在体内最大发挥药效，杀灭感染病灶细菌影响很大。
应根据药代动力学与药效学相结合给药。对于时间依赖性抗菌素如内酰胺类大环内酯类克林霉素等，应一日等时分次给药。对于浓度依赖性抗菌素如氨基糖苷类可一日给药一次，氟喹诺酮类可一日1—2次给药(重症感染例外)。外科预防用药：清洁手术在术前0.5-2h内给药，特殊可术中给第二剂。用药不超24h。
2 应思考并关注的其他问题
2.1 是否需要联合用药联合用药的目的： 增强抗菌效果，减少不良反应，减缓细菌耐药性。联合用药的指征： 病因未明的严重感染；单一抗菌药物不能控制的严重感染；单一抗菌药物不能有效控制的混合感染；需较长时间用药，细菌可能产生耐药性者；联合用药以减少毒性较大的抗菌药物的剂量。注意选择作用机制不同但具有协同或相加的抗菌药物联合使用，通常采用2种药物联合。联用时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，以降低其毒性。
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2.2 特殊病理生理状况的患者用药:肾功能减退患者 多数药物经肾排泄。避免使用有肾毒性抗菌素，应选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌素。如主要经肝胆系统排泄或肝脏代谢者；主要经肾排泄但无肾毒性或毒性低；有肾毒性又确有用药指征应进行血药浓度监测，据以调整给药方案。
肝功能减退患者主要经肾排泄的药物，肝功减退时可正常使用; 主要经肝脏清除药物，如无明显毒性反应，可减量慎用并严密监测肝功；主要经肝脏或相当数量经肝脏清除或代谢，可导致毒性反应发生，应避免使用；经肝脏肾脏两途径清除，药物本身毒性不大，在肝肾功能同时减退患者可减量使用。
老年患者 肾功呈生理性退行性变，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常量的2/3—1/2。用药应选毒性低并具杀菌作用的抗菌素，青霉素、头孢等常用。
新生儿患者、小儿患者 肝肾未发育成熟，肝酶分泌不足或缺乏，应避免使用毒性大的药可能发生严重不良反应的药和可能影响生长发育的药。新生儿抗菌素使用应按日龄计算给药。
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妊娠期和哺乳期患者
妊娠期：对胎儿有致畸或明显毒性药应禁用，对母体和胎儿均有毒性药应避免使用。应选用毒性低，对胎儿母体均无明显影响的药物。
哺乳期：通常母乳中药物含量不高，不超哺乳期患者每日用药量1%，但少数药物乳汁中分泌量较高应避免使用。在用药时应暂停哺乳。
2.3 密切观察抗菌药物治疗效果及更换药物:感染的局部症状是否好转，局部红肿热痛功能障碍是否好转，分泌物是否减少，伤口是否愈合，全身中毒症状是否好转(体温下降、精神状况改善、血白细胞中性粒细胞恢复正常)等。 更改药物不宜过频过快，一般感染观察72小时，重症感染观察48小时。效果不好应分析具体原因，如诊断、选药、耐药性、病人免疫功能低下、需否外科引流等方面。注意是否已出现抗菌药物的不良反应及是否存在药物的相互作用。治疗过程中应观察病人肝肾毒性反应，过敏反应，二重感染。
参考文献
[1] 2007年度全国执业药师继续教育教材中国执业药师协会组织编写北京 中国中医药出版社 2007.4 第81页
[2] 临床药理学 徐淑云主编 3版 北京 人民卫生出版社 2004.7 第422页, http://www.100md.com(孟立海)
【摘要】本文从安全、有效、经济、适当等方面探讨了医师在使用抗菌素时应该遵循的合理用药的原则(即4个要素)和应予关注的要点(即5个正确)。
【关键词】抗菌素;合理使用;关注要点
【中图分类号】R724【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)09-0344-02
抗菌素应用于临床已有70年的历史，在治疗疾病的同时也出现了越来越多的医疗和社会问题。如：严重的细菌耐药，近年出现了几乎对所有抗菌素耐药的多重耐药菌即超级细菌。药物不良反应增加，据报道，美国医院患者发生药物性损害而死亡的病例每年约为10万。我国国家ADR监测中心报告，抗菌药不良反应占全部ADR的近50%[1]。我国政府高度重视，卫生部正在开展的抗菌素滥用专项整治活动，目标用1-3年的时间，遏制住抗菌素滥用态势，使我国抗菌素的使用情况达到科学合理的水平。
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1 医师是抗菌素临床应用的主要决策者，在使用中应遵循安全、有效、经济、适当的合理用药的原则，重点关注五个方面
1.1 正确的确定病人:是否有使用抗菌素的适应症。治疗性用药是针对已感染的病人进行治疗 。注意几点：“定位”即是否感染及感染的部位。“定性”即感染的病原体，是细菌感染还是病毒或寄生虫感染。“诊察”：明确病原体还需做何检查，病原学检查及药敏试验。预防性用药是针对目前未感染病人的危险因素可能出现感染的情况用药，也要有用药指征。对此应注意：了解病人所在地常见感染的常见病原体，针对可能的病原体用药；有病原体检验结果时，根据经验用药的效果和检验结果及时调整抗菌药物；内科的预防用药指征主要是预防风湿热复发，某些传染病的密切接触者；外科主要是手术前预防性用药，防止手术切口感染。卫生部38号文件严格控制氟喹诺酮药物作为外科围手术期预防用药。
1.2 正确的选择药物:选用何种抗菌素，是否熟知选用的抗菌药物首先要诊断明确 优先使用敏感、窄普、低毒、价廉、半衰期长的药物。药敏和联合药敏试验对指导合理用药有重要意义，其与临床疗效相符率约80%[2]。其次，要熟悉所选药物主要作用机制、抗菌谱、药代动力学、药效学特征，主要不良反应，剂型剂量，给药方式等。
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1.3 正确的给药途径:根据感染严重程度决定 轻症感染又可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌素。重症感染全身性感染患者初期应给予静脉给药，以确保疗效，病情好转能口服时应及早转为口服给药。(WHO确定的平均处方注射使用率是13.4—24.1%)。
根据药物的药代动力学特性 口服不吸收药物不能用于治疗胃肠外感染，如口服制霉菌素不能治疗泌尿系感染。口服万古霉素不能治疗MRSA的肺部感染。
全身感染或脏器感染应避免抗菌素的局部应用，局部用药应选择刺激性小、不易吸收、不易耐药、不易过敏的杀菌剂。青霉素、头孢霉素不局部使用，氨基糖苷类不滴耳。
1.4 正确的给药剂量 剂量与疗效及不良反应有关，剂量不够达不到有效浓度，剂量过大增加不良反应。
药品说明书是法定用药依据，药学专著、教科书可参考，尊重徇证医学、药学的发展但要严谨、慎重
, http://www.100md.com
抗菌素都有治疗剂量范围—— 用上限剂量：重症感染(败血症感染性心内膜炎)，抗菌素不易达到的部位感染(中枢神经系统感染)；用下限剂量：感染症状较轻或单纯性下尿路感染(多数药物尿药浓度远高于血药浓度)。
1.5 正确的给药时间对保证药物在体内最大发挥药效，杀灭感染病灶细菌影响很大。
应根据药代动力学与药效学相结合给药。对于时间依赖性抗菌素如内酰胺类大环内酯类克林霉素等，应一日等时分次给药。对于浓度依赖性抗菌素如氨基糖苷类可一日给药一次，氟喹诺酮类可一日1—2次给药(重症感染例外)。外科预防用药：清洁手术在术前0.5-2h内给药，特殊可术中给第二剂。用药不超24h。
2 应思考并关注的其他问题
2.1 是否需要联合用药联合用药的目的： 增强抗菌效果，减少不良反应，减缓细菌耐药性。联合用药的指征： 病因未明的严重感染；单一抗菌药物不能控制的严重感染；单一抗菌药物不能有效控制的混合感染；需较长时间用药，细菌可能产生耐药性者；联合用药以减少毒性较大的抗菌药物的剂量。注意选择作用机制不同但具有协同或相加的抗菌药物联合使用，通常采用2种药物联合。联用时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，以降低其毒性。
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2.2 特殊病理生理状况的患者用药:肾功能减退患者 多数药物经肾排泄。避免使用有肾毒性抗菌素，应选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌素。如主要经肝胆系统排泄或肝脏代谢者；主要经肾排泄但无肾毒性或毒性低；有肾毒性又确有用药指征应进行血药浓度监测，据以调整给药方案。
肝功能减退患者主要经肾排泄的药物，肝功减退时可正常使用; 主要经肝脏清除药物，如无明显毒性反应，可减量慎用并严密监测肝功；主要经肝脏或相当数量经肝脏清除或代谢，可导致毒性反应发生，应避免使用；经肝脏肾脏两途径清除，药物本身毒性不大，在肝肾功能同时减退患者可减量使用。
老年患者 肾功呈生理性退行性变，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常量的2/3—1/2。用药应选毒性低并具杀菌作用的抗菌素，青霉素、头孢等常用。
新生儿患者、小儿患者 肝肾未发育成熟，肝酶分泌不足或缺乏，应避免使用毒性大的药可能发生严重不良反应的药和可能影响生长发育的药。新生儿抗菌素使用应按日龄计算给药。
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妊娠期和哺乳期患者
妊娠期：对胎儿有致畸或明显毒性药应禁用，对母体和胎儿均有毒性药应避免使用。应选用毒性低，对胎儿母体均无明显影响的药物。
哺乳期：通常母乳中药物含量不高，不超哺乳期患者每日用药量1%，但少数药物乳汁中分泌量较高应避免使用。在用药时应暂停哺乳。
2.3 密切观察抗菌药物治疗效果及更换药物:感染的局部症状是否好转，局部红肿热痛功能障碍是否好转，分泌物是否减少，伤口是否愈合，全身中毒症状是否好转(体温下降、精神状况改善、血白细胞中性粒细胞恢复正常)等。 更改药物不宜过频过快，一般感染观察72小时，重症感染观察48小时。效果不好应分析具体原因，如诊断、选药、耐药性、病人免疫功能低下、需否外科引流等方面。注意是否已出现抗菌药物的不良反应及是否存在药物的相互作用。治疗过程中应观察病人肝肾毒性反应，过敏反应，二重感染。
参考文献
[1] 2007年度全国执业药师继续教育教材中国执业药师协会组织编写北京 中国中医药出版社 2007.4 第81页
[2] 临床药理学 徐淑云主编 3版 北京 人民卫生出版社 2004.7 第422页, http://www.100md.com(孟立海)