膝关节隐匿性骨折MRI诊断价值(1)
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【摘要】
目的：讨论MRI检查在膝关节隐性骨折诊断中的价值。材料与方法：收集22例膝关节隐性骨折患者的影像学检查资料，重点分析其在MRI中的表现。结果：22例患者中，1例为双侧膝关节单处骨折、1例为单侧膝关节胫骨平台与股骨髁双骨折、2例为单侧膝关节与腓骨小头双骨折，其余均为单侧膝关节单处骨折，共计23例患肢26处膝关节隐匿性骨折。I型膝关节隐匿性骨折12例，Ⅱ型8例，Ⅲ 型2例，其中4例存在I型+Ⅱ型或Ⅲ型复合性骨折。结论：MRI检查能够及时、准确发现膝关节隐性骨折，在临床工作中具有十分重要的意义。
【关键词】膝关节；隐匿性骨折；MRI
【中图分类号】R132.46 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0182-03
隐匿性骨折(occult fracture)是指X线平片(包括传统的屏片系统成像的X线平片、CR及DR)检查阴性而实际存在的骨折。在临床上并不少见，因为普通X线检查多无阳性发现，常被漏诊或误诊，错过治疗时机。本文旨在对此病作出探讨: 以求提高对本病的认识，预防和减少该类患者后遗症的发生。
1 材料与方法
1.1 临床资料：
2009.1-2010.3间膝关节外伤患者，临床症状明显而DR检查阴性者进行MRI检查。本组22例，其中男性14例，女性8例，年龄18～ 55岁，平均年龄33岁。均有典型的外伤史与膝关节周围疼痛，外伤前无相应临床症状。所有患者MRI检查前均经常规普通X线检查且显示无异常。外伤至MR检查时间1天～21天，平均12天。
1.2 检查方法：
宁波鑫高益公司OPER-0.35MR机，采用膝关节专用线圈行轴位、矢状位和冠状位检查。T1WI(TR=420ms，TE=16.0ms)、T2WI(TR=3000ms，TE=105ms)、STIR(TR=1000ms，TE=65.0ms)，层厚4～5mm，间隔4～5mm，FOV=24cm×24cm，NEX =3。
1.3 观察内容：
MRI诊断骨折的标准：本研究结合文献将MRI诊断骨折的标准定为T1WI及T2WI呈不规则线状、条状低信号带，以及T2WI低信号带周围有高信号水肿区；骨折伴随骨髓水肿并出血在T1WI表现为低信号带周围夹杂斑点状高信号，而T2WI仍呈一致的高信号。
图①男52岁，胫骨近端Ⅰ型隐匿性骨折，T1WI可见骨髓内片状低信号影；图②,③男44岁，胫骨近端Ⅱ型隐匿性骨折，STIR及T1WI可见线样异常信号达骨皮质；图④,⑤女46岁，胫骨近端Ⅲ型隐匿性骨折，T1WI骨折线累及关节软骨面，DR片骨折情况显示不清。
分型标准:根据骨折线的走行分布、损伤有无累及皮质下骨松质、骨性关节面及关节软骨，将膝关节隐匿性骨折分为三型：I型，皮质下型，MRI图像表现为骨髓内大片地图样、网格状和非线形异常信号区,T1W呈低信号(图1),STIR像呈明显高信号；Ⅱ型,经皮质型，骨皮质低信号带中断,骨松质信号异常，表现为片状长T1长T2信号(图2)；Ⅲ型,经关节软骨型，隐匿性骨软骨骨折，除有隐性骨皮质骨折表现外,还可见相邻关节软骨损伤, 表现为关节软骨骨折、变薄、层次不清及局灶性软骨缺损,甚至关节软骨和骨性关节面一起游离(图2)。其中关节面的相邻两端骨质内同时发生的骨折或损伤诊断为“对吻”损伤，即胫骨与股骨的对应区域出现相同的骨质损伤(长T1长T2信号)。其余观察内容包括内外侧半月板、前后交叉韧带、内外侧副韧带、髌韧带及双侧支持带、关节积液及周围软组织情况。所有检查结果均经两位资深放射科医师共同读片，并结合其他临床资料，意见一致时确立最终诊断。
2 结果
22例患者中，1例为双侧膝关节单处骨折、1例为单侧膝关节胫骨平台与股骨髁双骨折、2例为单侧膝关节与腓骨小头双骨折，其余均为单侧膝关节单处骨折，共计23例患肢26处膝关节隐匿性骨折。其中左胫骨近端10处、右胫骨近端8处、股骨外侧髁2处、股骨内侧髁3处、腓骨小头2处、髌骨1处。I型膝关节隐匿性骨折12例，Ⅱ型8例，Ⅲ 型2例，其中4例存在I型+Ⅱ型或Ⅲ型复合性骨折。骨折合并半月板损伤11例，合并韧带损伤或肌腱损伤15例，伴明显关节腔积液19例，伴周围软组织明显肿胀18例。5例隐匿性骨折伴有其他位置骨髓水肿的多发损伤中出现“对吻”征。
3 讨论
3.1 膝关节隐匿性骨折诊断标准：
结合以往文献，提出隐匿性骨折诊断标准：(1)膝部外伤史，有局部疼痛，活动不利等相关临床症状；(2)平片与/或CT检查未见确切骨折征象；(3)MRI：TlWI可见骨皮质及髓腔内片状或线状低信号影，边界不清，T2WI呈高信号或线状低信号周围高信号，STIR呈明显片状高信号。
3.2 膝关节损伤机制及骨折病理：
随着交通业、工农业等的发展,车祸、工伤等事故增多,外伤患者不断增多。隐匿性骨折系指由不同程度的外伤造成的不易被常规X线片所发现的骨折,因其部位隐匿或骨折轻微,常是诊断的难点,也是放射科及外科医师常常感到棘手的问题之一。发病机理探讨：Curtis等按照膝关节受伤时的位置、作用力、骨与软组织损伤模型的共识等方面将损伤机理的模型分为10类:纯过伸力、过伸内翻力、过伸外翻力、纯外翻、纯内翻、屈曲外翻外旋、屈曲内翻内旋、屈曲并胫骨后部移位、髌骨脱位以及直接创伤。各种不同的作用力或某几种作用力会导致不同部位的骨质损伤及韧带肌腱损伤。
隐性骨折的病理基础为骨小梁断裂伴骨髓内出血，充血和水肿，甚至可能为局灶性骨破坏等病理改变，这也是MR成像在膝关节外伤后隐性骨折检查的敏感性和特异性大大提高。为隐性骨折的诊断和临床应用提供非常重要的价值。
3.3 膝关节隐性骨折MRI表现与分型：
隐匿性骨折线在T1WI、T2WI以及脂肪抑制序列均为线形低信号，此征象可能与骨折线局部缺乏H质子有关。骨折线在T1加权像上呈低信号，而正常骨组织由于含有骨髓，在T1加权像上呈明显高信号，两者的信号对比非常明显，同时T1加权像本身具有较高的解剖分辨率，因此骨折线的显示以T1加权成像最为清晰；在T2加权成像上，骨折处由于出血和渗出而呈高信号，显示骨折线的效果也较好。脂肪抑制序列最为敏感和明显，排除了关节腔积液和正常骨髓脂肪的影响，表现为被抑制的“黑背景”上较亮信号，敏感性和特异性极高(均为96% )。因此我们认为，凡怀疑隐匿性骨折而行MRI检查应常规作脂肪抑制序列扫描，为隐匿性骨折MRI诊断序列的最佳选择。
隐匿性骨折形态为线性、树叉样、地图样或闪电样等，发病位置多与临床症状、体征相符。“对吻”损伤指关节面的相邻两端骨质内同时发生的骨折或损伤，其作为膝关节隐匿性骨折的一种特殊类型并不少见。
膝部隐性骨折常合并韧带损伤、半月板损伤，其中以前交叉韧带及侧副韧带损伤最为多见，出现膝关节不稳、活动度过大。本组半月板损伤均为垂直型，MRI表现为T2W上撕裂处信号强度增高，达半月板关节面。前后交叉韧带及侧副韧带损伤主要MR直接征象为其连续性中断、轮廓模糊、形态肿胀，T2W上其内信号增高或部分低信号纤维束中断 ......
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