高血压脑出血70例临床分析
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【摘要】
目的：探讨有效治疗高血压脑出血的手术方法。方法：回顾性分析2009年1月至2010年5月于我院就诊的高血压脑出血患者70例，其中27例患者行微创血肿清除术治疗，20例患者行小骨窗开颅术治疗，23例患者行骨瓣开颅血肿清除加去骨瓣减压术治疗，分析患者的临床表现及预后。结果：微创血肿清除术组患者存活24例，死亡3例，随访恢复良好11例；小骨窗开颅组患者存活16例，死亡4例，随访恢复良好8例；骨瓣开颅血肿清除加去骨瓣减压组患者存活19例，死亡4例，随访恢复良好6例。 结论：微创血肿清除术治疗高血压脑出血存活率较高，预后较好。
【关键词】 高血压脑出血；血肿；微创；小骨窗开颅；去骨瓣减压
【中图分类号】R712 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0258-02
高血压脑出血是由脑内动脉、静脉及毛细血管破裂引起脑实质内的自发性脑血管病，具有较高的发病率、致残率和死亡率，是一种危害人们生命和健康的严重疾病。本文通过分析于我院就诊的70例高血压脑出血患者的临床病例，探讨治疗高血压脑出血的有效手术方法。现报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料：
回顾性分析2009年1月至2010年5月于我院就诊的高血压脑出血患者70例，男性42例，女性28例，年龄38-79岁，平均年龄56.7岁。所有患者根据全国脑血管病会议制定的诊断标准确诊为高血压脑出血，并经颅脑CT证实，且均符合手术治疗条件。70例患者均有不同程度的高血压史，病后有不同程度的偏瘫，且尚未形成脑疝或形成脑疝不超过2h。颅脑CT平扫结果血肿体积30-96.3ml，中线结构均有移位，17例破入脑室系统。70例患者中，27例患者行微创血肿清除术治疗，20例患者行小骨窗开颅术治疗，23例患者行骨瓣开颅血肿清除加去骨瓣减压术治疗。
1.2 治疗方法：
微创血肿清除术：应用颅脑CT进行三维立体定位，确定血肿在患者头皮的具体投影位置，标注最大层面血肿中心点。局部麻醉，选择适宜长度的颅内血肿穿刺针作为钻头，钻穿颅骨和硬脑膜。取出钻芯，缓慢置套芯于血肿腔，退出时可见陈旧性血液，封上盖帽，从侧孔连接引流管，抽出部分液态血肿液。置针形血肿粉碎针推注冲洗液反复冲洗，至冲洗液变清，向血肿腔内注液化剂。关闭3小时后开放引流管。穿刺处伤口可自然愈合，不进行缝合。
小骨窗开颅术：应用颅脑CT,确定血肿位置，于血肿中心处标记约5cm直切口。全身麻醉后，切口至骨膜，钻孔扩大骨窗约3cm,十字切开硬脑膜，先穿刺取出部分液态血肿，切开皮层至血肿腔，直视下从中央至四周清除凝血块和液态血肿。血肿清除70%或可见闹波动即可。反复清洗至清洗液变清，在血肿腔内置2mm的硅胶引流管。缝合硬模，分层缝合肌肉、头皮，引流管固定于手术切口。
骨瓣开颅血肿清除加去骨瓣减压术：应用颅脑CT进行三维立体定位，确定血肿在患者头皮的具体投影位置，标注最大层面血肿中心点，以此为中心，标记马蹄形或倒钩型切口。全身麻醉，大骨瓣开颅，前方于发际内近中线，后方达顶结节，向下延伸达中颅窝底，去除骨瓣，并咬除颞骨达颞窝，未防发生硬膜外血肿，于骨窗缘悬吊硬脑膜，星形切开硬脑膜即见到向外疝出的梗死脑组织，严格止血后减张缝合硬脑膜以获得充分减压，缝合颞肌和切口。
2 结果
如表1所示，微创血肿清除术组患者存活24例，死亡3例，存活率为88.9%，随访6-20个月11例恢复良好，为40.7%；小骨窗开颅组患者存活16例，死亡4例，存活率为80.0%，随访6-20个月8例恢复良好，为40.0%；骨瓣开颅血肿清除加去骨瓣减压组患者存活19例，死亡4例，存活率为82.6%，随访6-20个月6例恢复良好，为26.1%。
表1 三组患者术后情况比较
组别
例数
(n)
死亡
(n/%)
存活
(n/%)
无效
(n/%)
恢复
良好(n/%)
致残
(n/%)
微创组
27
3/11.1
24/88.9
3/11.1
11/40.7
10/37.0
小骨窗组
20
4/20.0
16/80.0
2/10.0
8/40.0
6/30.0
去骨瓣组
23
4/17.4
19/82.6
3/13.0
6/26.1
10/43.5
注：微创组:微创血肿清除术组；小骨窗组：小骨窗开颅术组；去颅骨组：骨瓣开颅血肿清除加去骨瓣减压术组。
3 讨论
高血压脑出血多发于有高血压病史的中年以上人群，寒冷季节发病较多，常突然发病，出现头痛、呕吐、偏瘫及意识障碍等病症，可敬闹CT、磁共振进行诊断[1]。高血压脑出血发病是由于高血压病导致患者脑底小动脉发生病例性变化，在此病理基础上，因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其它因素引起血压剧烈升高，病变脑血管破裂导致脑血管出血。
骨瓣开颅术是治疗高血压脑出血的传统手术方法，适用于血肿量大或已经形成脑疝的患者，可充分暴露和彻底清除血肿，解除对脑组织的局部压迫和血肿分解产物对神经元的不良反应，从而降低颅压力[2]。但继发的脑水肿会影响治疗效果，联合去骨瓣减压术，使水肿脑组织可向外膨胀，降低颅压，提高手术效果。小骨窗开颅术与骨瓣开颅术相比，创伤较小，但术中需切开脑组织 ......
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