集束化护理策略预防呼吸机相关性肺炎的研究
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【摘要】探讨运用集束化护理策略减少呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生。方法对2011年1月至2011年10月收住ICU的60例机械，通气患者进行集束化护理的前瞻性研究，所有患者均采取头高位、密闭式吸痰和吸引、严格洗手、定期更换呼吸机管道、加强口咽部管理、避免质子泵抑制剂等集束化护理措施。观察期血象、体温、胸部x线片及痰培养。结果运用集束化护理策略后，患者VAP的发生率明显下降，入住ICU时间缩短。结论集束化护理能减少机械通气患者肺部感染的机会。
【关键词】集束化护理策略；呼吸机相关性肺炎
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0369-02
呼吸机相关性肺炎(ventilator-associatedpneumo-nia，VAP)指患者机械通气48h后或停用机械通气、拔除人工气道48h内发生的肺实质感染。近年来国外已应用集束化治疗来预防和治疗VAP。
1资料与方法
1.1一般资料：在重症监护室选择60例呼吸机使用危重患者作为治疗组，常规治疗的基础上给予集束化处理。发生VAP10人，其中男44例，女16例，年龄(59.6±19.4)岁。原发病：慢性阻塞性肺病(COPD)16例，脑出血、脑血栓，脑外伤13例，多发伤4例，心肺复苏3例，心衰2例，感染性休克2例。对照组60人，发生VAP15例，其中男40例，女20例，年龄(55.5±16.2)岁。所有病例均为经口气管插管或气管切开。两组在性别、年龄、原发病种类、APACHE且评分、GCS评分上差异无统计学意义，均符合VAP诊断标准。
1.2方法：对2011年1月至2011年9月住本院ICU的机械通气患者，均采取头高位30度，口咽部护理2次/d，声门下密闭式吸痰，检查患者及各项操作前严格洗手，定期更换呼吸机管道，及时倾倒管道冷凝水，避免质子泵抑酸剂应用、使用镇静剂期间每日唤醒一次。并尽可能少用镇静剂等集束化治疗措施。观察其体温、痰量、血象、胸部X线片及下呼吸道细菌学检查。取本科2010年1月至2010年12月机械通气患者作对照。
1.3统计学方法：应用Stata7.0统计软件包进行统计，住ICU时间采用成组t检验，VAP感染率采用x2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1集束化治疗前后VAP感染率比较
2.2集束化治疗前后VAP菌株分布：集束化治疗前VAP常见菌株居前7位的分别为金黄色葡萄球菌(28.6%)、肺炎克雷伯菌(12.2%)、大肠杆菌(11.2%)、铜绿假单胞菌(10.2%)、嗜麦芽菌(10.2%)、真菌(7.1%)、鲍曼不动杆菌(4.1%)。集束化治疗后VAP感染菌株中大肠杆菌与嗜麦芽窄食单胞菌呈下降趋势，均为6.8%，鲍曼不动杆菌(11.9%)、真菌感染呈上升趋势(10.1%)，但差异无统计学意义。
2.3住ICU时间：集束化治疗组住ICU时间为(10.75±5.86)d,对照组为(14.28±9.40)d，经统计学检验，差异具有统计学意义，t＝2.59，P<0.05。集束化组VAP患者中41例好转或自动出院，9例死亡。
3相应对策
VAP的发病率受患者的年龄、基础疾病、监护室设施、医护人员洗手依从性、有创操作、机械通气时间，尤其是人工气道等因素的影响，是机械通气患者常见并发症和重要致死原因。集束化治疗是指运用循证医学，将目前已证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起，使患者在住院期间得到最好的处置，现广泛的应用于ICU。因此积极预防VAP的发生，是缩短住院时间、降低医疗费用、最终降低病死率的重要手段[1]。
3.1非药物性方法[2]
3.1.1洗手：我院采取的是六部洗手法，在紧急情况下使用床边快速消毒液，特殊情况下使用清洁的隔离衣和手套。
3.1.2半卧位：机械通气患者胃内容物反流较常见，因此采取头高30°,有条件可使用动力翻身床。
3.1.3避免胃扩张，控制胃反流。少量多餐，尽早拔除胃管。
3.1.4保持呼吸机回路清洁。
3.1.5声门下分泌物引流。气管导管气囊上方与患者声门之间常有污染的积液，应及时清除。
3.1.6及时更换加温加湿器。
3.1.7注意吸痰管清洁与更换。
3.2药物方法
3.2.1改进应激性溃疡治疗方法。硫糖铝不影响胃腔pH值，有助于降低VAP发病率。
3.2.2抗菌药物应用。
3.2.3控制气管导管细菌生物被膜(BF)生成。大环内酯类及喹诺酮类药物可抑制BF生成并破坏已生成的BF。
3.2.4选择性消化道脱污染。常用的有妥布霉素、二性霉素B、多粘菌素E等。
3.2.5洗必泰口腔冲洗。
3.2.6提高机体免疫力。
3.2.7强化胰岛素治疗，危重病人血糖控制在8.3mmol/L以下。
4适当镇静镇痛
机械通气病人烦躁激动发生率高，原因复杂，包括疾病本身创伤性导管引起不适、ICU环境、镇痛不全等。处理不当，常会引起严重后果。
5每日评估可否拔管
病人尽早脱离呼吸机的益处包括降低VAP的风险，增加病人舒适度及降低费用。然而，这些益处必须和过早撤离呼吸机所带来的并发症相权衡，后者包括潜在的气道重建困难和气体交换障碍相关性并发症。患者能否最终脱机取决于：开始插管原因、已插管时间、使用镇静药剂量和时间。
5.1注意
5.1.1一般选择早晨开始脱机试验。早晨患者一般已经过充分休息 ......
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