骨盆骨折合并腹膜外肠瘘漏诊临床分析
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【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0205-01
1临床资料
患者，女，75岁，因“车祸伤致双下肢、髋部肿痛，畸形，活动受限6小时”入院。入院时查体：双侧腹股沟韧带中点附近轻度压痛，局部皮肤青紫，骨盆分离挤压试验(+)，腹部平软，无压痛及反跳痛，腹膜刺激征(-);左膝关节肿胀明显，呈屈曲短缩畸形，局部压痛(+)，左大腿下段及左小腿上段、下段均可及骨擦感及异常活动，左小腿下段肿胀明显，局部压痛(+)，可及骨擦感及异常活动，双下肢活动受限，感觉、反射未见异常，股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉搏动正常。X线片示：双侧髋臼骨折、右侧耻骨骨折，左侧股骨远端、胫腓骨近端、胫骨远端骨折，CT片示：右中下腹腹膜后血肿，双侧髋臼、右侧耻骨多发性骨折。入院诊断：左股骨髁上骨折、左胫腓骨近端骨折、左胫骨远段骨折、双侧髋臼及右耻骨骨折、右腹膜腔血肿。B超：肝胆脾未见明显异常，腹腔未见明显积液。
入院时，患者神志清楚，精神一般，腹部无明显腹膜刺激征，二便自解，肛门排气正常。予以完善各项检查，并予以腹腔穿刺，提示阴性，结合外科会诊，予以预防感染，支持对症治疗，患者病情平稳后，予以在全麻下行“左股骨髁上骨折、左胫腓骨近端骨折、左胫骨远段骨折”切开复位内固定术治疗，分别应用解剖钢板固定，骨折对位对线佳，术后安返ICU病房，经对症治疗病情稳定后转回骨科继续治疗，术后饮食正常，二便自解，肛门排气正常。术后第25天(入院后第38天)，患者发热T：38.5℃，右侧髂前上嵴处皮肤略红，皮温略高，有压痛。原手术切口无红肿，无明显疼痛。予以行CT检查示：右侧中腹部腹膜后血肿，考虑合并感染。并请外科会诊，建议切开探查，但患者家人犹豫，次日患者仍发热T：38.5℃，再行MRI检查示:右髂窝内血肿伴感染，双侧髂骨内外软组织陈旧性挫伤。
再次请外科会诊后，并与患者家人再次沟通后，予以手术切开探查，术中所见：右侧腹膜后见大量浑浊、脓性液体，并有粪臭味，量约350ml，耻骨后有一空腔，探查见回肠距回盲部30cm处破裂，后壁粗糙，破口疝出腹膜外，局部严重水肿，修剪破损肠管，行回肠-回肠端端吻合术，探查腹腔内肠管无梗阻，无扩张，无损伤，无感染性浊液，予以直肠窝内置引流管一根后，清点器物无误关闭腹腔，右腹膜外腔隙及耻骨后放置引流管3根，术后返回安返ICU，继续对症治疗。
2讨论
2.1诊断：骨盆骨折合并肠损伤在多发伤中比较常见,常因骨盆骨折后致直肠或合并小肠、结肠破裂。据统计,骨盆骨折合并肠损伤率为25%[1]。但骨折盆骨合并有腹膜外肠瘘，且入院后近40天出现肠瘘症状者罕见。腹膜后血肿症状一般比肠损伤症状出现较迟且病情较轻。此外,肠损伤部位多发生在回肠、结肠或直肠,由于这些部位肠内容物pH为中性,对腹膜刺激较轻,常易与腹膜后血肿相混淆[2]。骨盆骨折后形成巨大腹膜后血肿,常蔓延至整个下腹及盆腔,引起类似腹膜炎症状或体征,临床诊断比较困难[3]。常有误诊，周宝林等报道10年内收住骨盆骨折合并肠损伤患者26例，其中误诊6例[4]。诊断时,不能只满足于第1次腹腔穿刺结果,最好要结合CT、MRI检查。须仔细地进行动态观察。
2.2临床检查:骨盆骨折合并肠损伤后的检查方法虽然很多,但仍以腹腔穿刺、腹部X线片和CT、MRI为最有效的检查方法[4]。B超对此类伤情的诊断帮助不大,且需时较长。腹腔穿刺有时遇到凝血块或大网膜堵塞,可能出现假阴性结果,应多部位反复穿刺检查,并做细菌学检查。如伤情允许,应常规行腹部X线检查并及时的行CT、MRI检查，以了解腹腔内有无游离气体等。以区分腹膜外或腹腔内液体为血性、脓性或是粪便于其他的混合液体,为诊断及治疗给予充分帮助。
3结论
骨盆骨折合并肠损伤在多发伤中比较常见,常因骨盆骨折后致直肠或合并小肠、结肠破裂。但骨折盆骨合并有腹膜外肠瘘，且入院后近40天出现肠瘘症状者罕见。该患者入院至外科剖腹探查术前仍然有排便排气，无肠梗阻症状。结合术中所见分析：患者有骨盆骨折，伤后右侧腹膜破裂，回肠部分疝出，但无明显梗阻症状，后来疝出的肠管破裂，肠内容物流到腹膜外，此时右侧腹膜腔形成回肠与回盲结合部之间一个临时通道，故而到探查术前仍然有排便、排气。而并无明显的腹膜刺激征及肠梗阻症状。临床罕见。因此骨盆骨折得患者，入院后应完善必要检查，并监测病情变化，防止误诊、漏诊，一经诊断，应及早手术剖腹探查，以挽救嵌顿的肠管，改善患者的预后。
参考文献 ......
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