糖尿病患者下肢动脉硬化与脆性血液的关系(3)

http://www.100md.com 2011年12月1日 李德良 詹晓蓉 李永发 马越溪 于潮江

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    参见附件。

     3.3 下肢动脉病变程度的相关因素分析:

    将下肢动脉硬化程度作为因变量，分别与年龄，吸烟指数，BMI， SBP，DBP，TC，TG，apoA1，apoB， HDL-C，LDL-C， FBG，sTM以及D-dimer逐个进行两两Spearman 等级相关分析，发现吸烟指数，FBG， sTM和D-dimer均与其有显著性相关关系(r值分别为0.4246, 0.3889, 0.2775, 0.3928)，见表4。表明下肢动脉病变程度受吸烟指数，FBG， sTM和D-dimer的影响。

    将下肢动脉直径大小从低到高分为三等级，计为0、1、2，作为因变量。即0级：正常，频谱形态呈三项波群，无频带增宽；1级：管腔狭窄≤50%，频谱形态呈三相波群，频带轻度增宽，尚无明显血流动力学改变；2级：管腔狭窄51%～100%，有明显血流动力学改变，正相单相波群，反相血流消失，频带明显增宽, 当血管腔完全闭塞时，血管内无血流信号。sTM和D-dimer，分别进行有序结果的累积比数Logistic回归结果： D-dimer和sTM每增加一个等级时，下肢动脉硬化程度增加一个等级的可能性增加分别是1.43倍和0.88倍。见表5。说明脆性血液的严重程度与下肢动脉硬化的严重程度有一定的关系。

    4 讨论

    Naghavi^[1] 等首次提出脆性血液(vulnerable blood)的概念。从此，脆性血液逐渐进入人们的视线，并被应用于动脉粥样硬化的研究中。脆性血液主要是指冠心病患者，由于各种原因包括遗传性、先天性和获得性因素，使血液成分或血液流变学特性的变化，导致血液容易在冠脉内形成血栓。国内外资料表明，糖尿病合并下肢血管病变是糖尿病最常见的并发症,糖尿病发生外周血管病变危险性特别高,其病变易发生于下肢动脉血管,病理改变为动脉粥样硬化,是致残的主要原因之一，已严重影响到人类健康和生活质量，研究发现，糖尿病患者血管壁内皮细胞损伤，血小板功能增强，抗凝血功能减弱，使血液易于形成高凝状态^[5] 。与正常人相比血液是脆性的，极易形成血栓。对糖尿病的脆性血液早期诊断早期治疗，防治并发症的发生与发展具有实际意义。 

    4.1 糖尿病代谢异常表现:

    糖尿病是一种易并发血管病变的代谢性疾病。发病的主要原因，包括向心性肥胖、高血压、胰岛素抵抗、血脂异常以及高凝状态等。

    高浓度葡萄糖能刺激血管平滑肌细胞增殖,血管平滑肌细胞产生几中基质分子参与动脉粥样硬化的形成^[6]。高血糖引起的蛋白非酶糖化，使红细胞对磷脂酶的敏感性增加，膜磷脂降解，导致红细胞黏附，聚集能力增强；高血糖致多元醇旁路激活，山梨醇堆积，不仅引起视网膜、肾小球基底膜增厚，还使血管通透性增加，血液黏稠度增高；

    血脂紊乱是引起动脉硬化发生的始动因素。糖尿病患者长期处于高血糖水平,体内胰岛素不足,脂肪组织摄取葡萄糖及从血浆移除甘油三酯减少、脂肪合成减少、脂蛋白酶活性低下,导致血脂浓度升高。有研究表明,血脂紊乱可明显损伤动脉内皮细胞,造成内皮细胞脱落、超微结构损害,刺激内膜增生,从而导致动脉硬化^[7]。

    我们对糖尿病无下肢动脉病变患者、有下肢动脉病变患者及正常健康人的临床资料和生化指标的分析中，发现糖尿病无下肢动脉病变组、糖尿病有下肢动脉病变组与正常对照组比较， SBP、DBP 、TC、TG、apoB、LDL-C 、FBG水平明显升高，差异均有统计学意义 (P<0.05)。证实糖尿病无论有无血管并发症都存在糖代谢和脂代谢紊乱，表现为高血糖、高血脂、高血压，促进动脉粥样硬化(AS) 的形成，并发血管及栓塞性疾病。

    4.2 糖尿病血管内皮异常:

    内皮细胞不仅是一种机械屏障，更是一种多功能细胞，具有内分泌、旁分泌和自分泌的功能。内皮细胞的功能可因缺血、脂类物质沉积、血流动力学的机械损伤等而受损，从而导致内皮细胞功能紊乱。内皮细胞功能紊乱可致血管舒缩异常、张力增加；血小板粘附、聚集，血栓形成及动脉中膜血管平滑肌细胞(VSMC)

    增殖，对动脉粥样硬化的发生、发展具有始动和促进作用。

    Esmon等在实验中发现，凝血酶与内皮细胞上的高粘附性受体结合，可使蛋白C(PC) 快速活化，并导致凝血酶底物发生特异性改变，这种凝血酶受体被命名为血栓调节蛋白(thrombomodulin;TM, 又称调凝蛋白)^[8]。

    TM是由血管内皮细胞合成分泌。是血管内皮细胞膜表面的一种糖蛋白, 是蛋白C系统的主要成分之一,参与血管内凝血调节过程。同时,TM发挥着保护内皮细胞功能的作用,能够减轻炎症和免疫过程中产生的细胞因子的作用,反之，使凝血酶不能与TM结合,PC的激活途径受阻,凝血链锁呈异常调节,血液向促凝状态偏移,导致血栓形成。TM血浆浓度升高可敏感反映各种疾病的血管内皮细胞的损伤,是反映内皮细胞损伤的重要标记物之一,与许多疾病的发生发展有着密切联系。

    本研究结果显示：糖尿病无血管病变组sTM明显高于正常对照组(P<0.05)，有血管病变组sTM明显高于无血管病变组(P<0.05)；sTM 与年龄、血糖、血脂等指标两两比较均未见相关性，与SBP有显著相关关系(r值为0.4301)，与D-dimer有显著相关趋势(r值为0.2536)。表明糖尿病sTM升高主要取决于血管内皮损伤的程度；收缩压(SBP)对血管内皮损伤的程度有一定的影响，它可能加重血管内皮的损伤；血液高凝状态与血管内皮损伤有一定的关系。sTM升高在出现糖尿病血管病变前已存在，并随糖尿病病情加重、血管并发症的出现而浓度升高，提示内皮损伤程度与血管病变程度有关。因此血浆sTM水平变化不能作为判断糖尿病是否合并血管病变的指标，只能反映其血管病变的进展情况^[9] 。

    4.3 糖尿病高凝状态:

    血液高凝状态是指凝血功能亢进，抗凝及纤溶功能减弱，引起血液凝固性增高，易形成血栓。由于各种刺激因素都可使内皮细胞结构和功能发生不同程度损伤，这种受损伤的内皮屏障机能的破坏，能引起血小板粘附、聚集和释放各种活性物质，从而凝血系统被激活，凝血系统和纤溶系统之间的平衡被破坏，使血液呈高凝状态，同时纤维蛋白原增高，进一步增加血粘度，造成血栓形成的基础。D-二聚体是交联纤维蛋白降解后形成的特异性的最小片段，只要机体血管内有活动的血栓形成及纤维溶解活动就会有D二聚体产生。其在血浆中稳定性好、敏感性高、特异性强，是证实体内存在高凝和继发纤溶的特异指标 ......

    http://www.100md.com/html/paper/1005-0515C/2011/12/13-2.htm

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