胸腔镜手术诊治外伤性血气胸110例临床经验总结
【摘要】目的:总结胸腔镜手术治疗外伤性血气胸的临床经验方法:回顾性分析2001年3月-2011年10月我院收治并行胸腔镜手术治疗的外伤性血气胸患者110例。结果:110例患者胸腔镜手术均获成功，术中无并发症，无手术死亡，治疗效果满意。结论:胸腔镜手术具有切口小、术后恢复快、疼痛轻、符合美容要求等优点，是一种安全有效、微创的治疗方法。
【关键词】胸腔镜手术；外伤性血气胸；临床经验
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0242-02
胸腔镜手术是电视胸腔镜手术(Video-AssistedThoracicSurgery，VATS)的简称。近年来已经广泛应用于胸心外科疾病的诊断与治疗，已成为胸部微创外科的代表性手术，是胸外科发展的方向[1]。我院于2001年3月-2010年10月用胸腔镜手术治疗外伤性血气胸110例，取得满意的临床效果，现报告如下：
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1临床资料
1.1般资料：本组110例，其中男78例,女32例;年龄16～58岁，平均35岁。开放性血气胸82例，闭合性28例。左侧66例，右侧38例，双侧6例。刀刺伤86例，交通事故伤16例，高处坠落伤8例。90例胸部CT检查示中-量胸腔积血，20例床边胸片、B超检查示胸腔积血，胸腔穿刺抽出不凝血。
1.2方法：本组均采用双腔气管插管、健侧单肺通气、静吸复合全麻。取健侧标准侧卧位，双侧血气胸先侧卧位探查治疗一侧后变换体位，再探查治疗另一侧。胸腔镜套管(trocar)位置选腋中线第7、8肋间作为探查孔，也是常规放胸管的位置，另取腋前线第3或第4肋间、腋后线第4或第5肋间作为操作孔，切口长度为1～2.5cm，尽量不要将套管经创口放置。进胸后首先清除胸腔内积血及血凝块，但应注意在靠近心脏、大血管走行处应小心移除血凝块，避免发生不可控制的出血。依次探查心脏、纵隔、大血管、肺、胸壁、膈肌，确定出血部位，心脏、纵隔、大血管损伤出血需中转开胸；肺裂伤可直接缝合或胸腔镜直线切割缝合器(Endo-GIA45)缝合修补止血；胸壁、膈肌出血应用钛夹、电凝或缝扎止血；凝固性血胸可用吸引器或者卵圆钳夹碎血凝块后清除。止血满意后行注水膨肺检查有无继续出血及漏气。于探查孔置胸腔引流管，48～72h拔管。
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2结果
本组手术经过顺利，无手术死亡，术中中转开胸12例，其中2例为严重肺贯通伤，2例为严重胸膜粘连，8例为膈肌裂伤。110例外伤性血气胸病人中，80例为肺组织裂伤，其中62例直接缝合止血，16例以胸腔镜直线切割缝合器(Endo-GIA45)缝合修补止血，2例因严重肺贯通伤中转开胸行肺叶切除。16例肋间血管出血采用电凝、钛夹止血，4例肋间血管出血、2例胸廓内血管出血行辅助小切口缝扎止血，8例膈肌裂伤出血缝扎止血。凝固性血胸6例，均在电视胸腔镜下清除血凝块。手术时间60～140min，胸腔内清除积血500～3000ml。24～48h复查床边胸片提示肺复张良好，胸腔内无积血积气。术后48～72h拔除胸腔闭式引流管，住院时间5～10天。全组病例无手术死亡，无胸膜腔感染、复张性肺水肿等并发症发生。
3总结
电视胸腔镜手术在国外已广泛应用于自发性气胸、交感神经节切除、肺良恶性肿瘤、食管良恶性肿瘤、胸外伤及心脏等10余种手术[2]，在国内的应用范围目前也在不断扩大，逐渐推广、普及。VATS治疗血气胸，具有时间短，创伤小，恢复快及并发症少等优点，是一种安全有效、微创的治疗方法。
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3.1外伤性血气胸多由肺组织裂伤、胸壁血管损伤、心脏或大血管损伤等原因所致，部分合并两处以上损伤。传统的治疗方法是清创缝合及行胸腔闭式引流术，引流血量每小时超过200ml，持续3h以上者行开胸探查。笔者认为，估计失血量超过500ml，持续漏气，即应行VATS探查，明确出血点和处理胸腔内积血，可以阻止胸腔内血块纤维化的形成和降低脓胸的发生率[3]。且电视胸腔镜手术具有视野开阔、影像清晰、手术创伤小、无须切断背部肌肉与神经、术后疼痛轻,有利于呼吸、循环的恢复、不影响外形美观和上肢的活动等优点[4]。只要患者血流动力学稳定，可首选电视胸腔镜手术探查。
3.2表浅的肺组织裂伤出血可采取重叠褥式缝合止血，缝合止血失败或者裂口相对较大的肺裂伤，可采用胸腔镜直线切割缝合器(Endo-GIA45)修补，达到迅速有效止血的目的。严重的肺组织贯通伤不能缝合修补者需行肺叶切除术；胸壁血管损伤包括肋间血管、胸廓内血管损伤，可先用钛夹、电凝止血或缝合止血，若达不到止血目的，可采用辅助小切口缝扎止血；双侧外伤性血气胸需明确判断哪一侧出血量较多、病情严重，病情轻的一侧先行胸腔闭式引流观察，病情较重的一侧行电视胸腔镜手术探查止血；凝固性血胸有进一步形成脓胸的可能，也有血凝块机化、纤维化，形成胸膜纤维板压迫肺组织的可能。电视胸腔镜处理凝固性血胸操作简单、安全、快捷、有效，与传统手术比较有明显优势；心脏大血管损伤因多为致命性大出血需及时开胸止血。
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3.3胸腔镜手术对外伤性血气胸的诊断、治疗有重要价值，减少了外伤性血气胸患者手术前观察时间，改变了传统的经胸腔闭式引流观察胸腔漏气、出血量后再决定是否手术的经典模式[5]。笔者认为，对肺功能不全、无法耐受单肺通气的患者，不能采用电视胸腔镜手术探查。另外，应根据手术操作者的经验、熟练程度及病情，合理掌握适应证，以免贻误抢救治疗时机。
参考文献
[1]王俊.胸腔镜和纵隔镜手术图谱.北京：人民卫生出版社，2003：5-6.
[2]翁国星著.电视胸腔镜手术学.北京：中国科学技术出版社，1994：70
[3]何建行.微创胸外科手术与图谱.广州：广东科技出版社，2005：72-74.
[4]陈海涛，陈中元，任健，等.电视胸腔镜手术在胸部疾病中的应用探讨.上海医学，2002,25(9):578.
[5]林少霖,王正,李标,等.电视胸腔镜手术处理血胸的利弊分析.中国微创外科杂志，2002,2:305-306., 百拇医药(宿洪金)
【关键词】胸腔镜手术；外伤性血气胸；临床经验
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0242-02
胸腔镜手术是电视胸腔镜手术(Video-AssistedThoracicSurgery，VATS)的简称。近年来已经广泛应用于胸心外科疾病的诊断与治疗，已成为胸部微创外科的代表性手术，是胸外科发展的方向[1]。我院于2001年3月-2010年10月用胸腔镜手术治疗外伤性血气胸110例，取得满意的临床效果，现报告如下：
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1临床资料
1.1般资料：本组110例，其中男78例,女32例;年龄16～58岁，平均35岁。开放性血气胸82例，闭合性28例。左侧66例，右侧38例，双侧6例。刀刺伤86例，交通事故伤16例，高处坠落伤8例。90例胸部CT检查示中-量胸腔积血，20例床边胸片、B超检查示胸腔积血，胸腔穿刺抽出不凝血。
1.2方法：本组均采用双腔气管插管、健侧单肺通气、静吸复合全麻。取健侧标准侧卧位，双侧血气胸先侧卧位探查治疗一侧后变换体位，再探查治疗另一侧。胸腔镜套管(trocar)位置选腋中线第7、8肋间作为探查孔，也是常规放胸管的位置，另取腋前线第3或第4肋间、腋后线第4或第5肋间作为操作孔，切口长度为1～2.5cm，尽量不要将套管经创口放置。进胸后首先清除胸腔内积血及血凝块，但应注意在靠近心脏、大血管走行处应小心移除血凝块，避免发生不可控制的出血。依次探查心脏、纵隔、大血管、肺、胸壁、膈肌，确定出血部位，心脏、纵隔、大血管损伤出血需中转开胸；肺裂伤可直接缝合或胸腔镜直线切割缝合器(Endo-GIA45)缝合修补止血；胸壁、膈肌出血应用钛夹、电凝或缝扎止血；凝固性血胸可用吸引器或者卵圆钳夹碎血凝块后清除。止血满意后行注水膨肺检查有无继续出血及漏气。于探查孔置胸腔引流管，48～72h拔管。
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2结果
本组手术经过顺利，无手术死亡，术中中转开胸12例，其中2例为严重肺贯通伤，2例为严重胸膜粘连，8例为膈肌裂伤。110例外伤性血气胸病人中，80例为肺组织裂伤，其中62例直接缝合止血，16例以胸腔镜直线切割缝合器(Endo-GIA45)缝合修补止血，2例因严重肺贯通伤中转开胸行肺叶切除。16例肋间血管出血采用电凝、钛夹止血，4例肋间血管出血、2例胸廓内血管出血行辅助小切口缝扎止血，8例膈肌裂伤出血缝扎止血。凝固性血胸6例，均在电视胸腔镜下清除血凝块。手术时间60～140min，胸腔内清除积血500～3000ml。24～48h复查床边胸片提示肺复张良好，胸腔内无积血积气。术后48～72h拔除胸腔闭式引流管，住院时间5～10天。全组病例无手术死亡，无胸膜腔感染、复张性肺水肿等并发症发生。
3总结
电视胸腔镜手术在国外已广泛应用于自发性气胸、交感神经节切除、肺良恶性肿瘤、食管良恶性肿瘤、胸外伤及心脏等10余种手术[2]，在国内的应用范围目前也在不断扩大，逐渐推广、普及。VATS治疗血气胸，具有时间短，创伤小，恢复快及并发症少等优点，是一种安全有效、微创的治疗方法。
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3.1外伤性血气胸多由肺组织裂伤、胸壁血管损伤、心脏或大血管损伤等原因所致，部分合并两处以上损伤。传统的治疗方法是清创缝合及行胸腔闭式引流术，引流血量每小时超过200ml，持续3h以上者行开胸探查。笔者认为，估计失血量超过500ml，持续漏气，即应行VATS探查，明确出血点和处理胸腔内积血，可以阻止胸腔内血块纤维化的形成和降低脓胸的发生率[3]。且电视胸腔镜手术具有视野开阔、影像清晰、手术创伤小、无须切断背部肌肉与神经、术后疼痛轻,有利于呼吸、循环的恢复、不影响外形美观和上肢的活动等优点[4]。只要患者血流动力学稳定，可首选电视胸腔镜手术探查。
3.2表浅的肺组织裂伤出血可采取重叠褥式缝合止血，缝合止血失败或者裂口相对较大的肺裂伤，可采用胸腔镜直线切割缝合器(Endo-GIA45)修补，达到迅速有效止血的目的。严重的肺组织贯通伤不能缝合修补者需行肺叶切除术；胸壁血管损伤包括肋间血管、胸廓内血管损伤，可先用钛夹、电凝止血或缝合止血，若达不到止血目的，可采用辅助小切口缝扎止血；双侧外伤性血气胸需明确判断哪一侧出血量较多、病情严重，病情轻的一侧先行胸腔闭式引流观察，病情较重的一侧行电视胸腔镜手术探查止血；凝固性血胸有进一步形成脓胸的可能，也有血凝块机化、纤维化，形成胸膜纤维板压迫肺组织的可能。电视胸腔镜处理凝固性血胸操作简单、安全、快捷、有效，与传统手术比较有明显优势；心脏大血管损伤因多为致命性大出血需及时开胸止血。
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3.3胸腔镜手术对外伤性血气胸的诊断、治疗有重要价值，减少了外伤性血气胸患者手术前观察时间，改变了传统的经胸腔闭式引流观察胸腔漏气、出血量后再决定是否手术的经典模式[5]。笔者认为，对肺功能不全、无法耐受单肺通气的患者，不能采用电视胸腔镜手术探查。另外，应根据手术操作者的经验、熟练程度及病情，合理掌握适应证，以免贻误抢救治疗时机。
参考文献
[1]王俊.胸腔镜和纵隔镜手术图谱.北京：人民卫生出版社，2003：5-6.
[2]翁国星著.电视胸腔镜手术学.北京：中国科学技术出版社，1994：70
[3]何建行.微创胸外科手术与图谱.广州：广东科技出版社，2005：72-74.
[4]陈海涛，陈中元，任健，等.电视胸腔镜手术在胸部疾病中的应用探讨.上海医学，2002,25(9):578.
[5]林少霖,王正,李标,等.电视胸腔镜手术处理血胸的利弊分析.中国微创外科杂志，2002,2:305-306., 百拇医药(宿洪金)