直肠癌术前同步放化疗治疗研究进展(1)
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【摘要】术前放疗和单纯手术比较，降低了局部复发率，并提高了生存率。基于术前放疗可以提高总生存率的基础，此后，开展了系列术前放疗和术前放化疗的随机对照研究，结果显示，术前放化疗进一步降低了局部区域复发率，提高了病理完全缓解率。术前同步放化疗和术后放化疗比较，进一步降低了局部区域复发率，毒副作用更少。
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0372-02
一直以来，外科手术切除是治疗直肠癌的首要手段。但由于解剖条件的限制以及临床所见绝大部分病例属中晚期病变，根治性切除率低，保肛率低，局部复发率高，单纯手术效果不尽人意。随着术前辅助放、化疔(新辅助治疗)的引入，直肠癌的治疗得到了很大改善。本研究通过观察肿瘤退缩、TNM分期、手术切除率、保肛率等情况，探讨直肠癌术前同步放化疗治疗研究进展。
1可手术切除直肠癌术前放疗和单纯手术比较
20世纪70～90年代开展了一系列术前放疗和单纯手术疗效的随机研究，术前放疗采用了不同的分割照射剂量，如单次500cGy、2000cGy/10次、5Gyx5次或3150～3450cGy/15～18次，并应用旧的前后野对穿或三野照射技术。13项随机对照研究的荟萃分析结果显示[Lancet2001]，术前放疗显著降低了局部复发率，5年局部复发率从22.2%下降至12.5%，10年局部复发率从25.8%下降至16.7%；5年总复发率从52.9%降低至45.9%，10年总复发率从60.8%降低至55.1%(P<0.00001)。如果有效生物剂量≥3000cGy，则同时提高了总生存率(P=0.04)。在另一项荟萃分析证明[Camma2000]，术前放疗和单纯手术比较，术前放疗显著降低了总死亡率(P=0.03)、癌症相关死亡率和局部复发率(P<0.001)。
在瑞典和荷兰进行了两项大的相似的随机对照研究中，比较术前5x5Gy照射和单纯手术的疗效，两项研究均显示术前5x5Gy照射显著降低了局部复发率，对于进行经典手术的患者，提高了10%的5年生存率，而荷兰的研究则随诊时间较短。
2年总生存率82%81.8%0.84
2术前同步化放疗和术前放疗的比较
目前有3项随机分组研究比较了术前同步放化疗与术前放疗的疗效，分别是波兰研究、法国FFCD9203和EORTC22921(Gérard2006，Bosset2006，Bujko2004)。波兰研究旨在比较大分割术前放疗(5GyX5次)与常规分割同步放化疗的疗效(Bujko2004)。法国FFCD9203和EORTC22921均使用常规分割照射，合并或不合并同步化疗(Gérard2006，Bosset2006)。三项研究中，均采用以5-FU为主的同步化疗方案。这些研究均表明，术前同步放化疗与放疗相比，显著降低病理分期、提高了病理完全缓解率和局部控制率，局部复发率低于10%，但未改善总生存率和无病生存率。
EORTC22921的随机研究入组了1011例患者(Bosset2006)，随机分成四组：术前放疗、术前放化疗、术前放疗+术后化疗和术前放化疗+术后化疗。四组的5年局部复发率分别为17.1%、8.7%、9.6%和7.6%。术前同步放化疗和术前放疗的5年总生存率分别为65.8%和64.8%(P=0.84)，5年无病生存率分别为56.1%和54.4%(P=0.52)，病理完全缓解率分别为14%和5.3%(P=0.005)。术后辅助性化疗未提高总生存率和无病生存率，术后辅助化疗和术后未做辅助化疗的5年总生存率分别为67.2%和63.2%(P=0.12)，5年无病生存率分别为58.2%和52.2%(P=0.13)。在FFCD92-03的随机研究中(Gérard2006)，733例可切除直肠癌(T3-4NxM0)随机分成术前放化疗和术前放疗，病理完全缓解率分别为11.4%和3.4%(P<0.05)，5年局部区域复发率分别为8.1%和16.5%(P<0.05)。
3可切除直肠癌同步化放疗和术后放化疗比较
可切除II-III期直肠癌的术后同步放化疗和单纯手术、术后放疗、术后化疗比较，降低了局部区域复发率，并提高了无病生存率和总生存率(Krook1991，Tveit1997，Wolmark2000)。因此，术后同步放化疗同样是II-III期直肠癌的标准治疗原则。德国CAO/ARO-094进行了一项随机研究，观察术前同步化放疗是否优于术后同步放化疗(Sauer2004)。
CAO/ARO-094的随机对照研究包括了823例患者，经盆腔电子计算机X射线断层扫描(computedtomography，CT)和直肠腔内超声检查诊断为T3-4或N+，无远处转移，年龄≤75岁，肿瘤距肛门16cm以内，即往未做过化疗或放疗。同步化放疗时5-FU剂量为1000mg/m2/d，d1-5，连续静脉滴注，放疗开始第1周和第5周，巩固化疗方案为5-FU500mg/m2/d，d1-5，IV，每4周为1周期，共4周期。放疗为全盆腔照射，DT50.4Gy/28次，1.8Gy/次，术后放疗组局部补量5.4Gy。最后有799例患者随机分成两组：术前化放疗和术后化放疗。术前化放疗显著降低了局部复发率(6%vs.13%，P=0.006)，但未改善总生存率(76%vs.74%)和无病生存率(68%vs.65%)。共有194例患者在手术前经外科医生检查认为需要做腹会阴联合切除术(不能保肛)，两组的实际保肛率分别为39%和19%(P=0.004)，术前同步化放疗显著提高了保肛率。重要的是，术前同步化放疗的急性和长期毒副作用显著低于术后同步化放疗组，而且，术前同步化放疗未增加吻合口瘘、术后出血和肠梗阻的发生率。虽然伤口延迟愈合高于术后同步化放疗组，但未达到统计学差别。
NSABP-R03计划入组900例患者(Roh2009)，实际入组267例患者。123例行术前放化疗后手术，131例患者接受术后放化疗。两组的5年无病生存率分别为64.7%和53.4%(P<0.011)，5年总生存率分别为74.5%和65.6%(P=0.065)，5年总复发率为23.9%和27.5%(P=0.0115)。
因此，术前同步放化疗和术后同步化放疗比较，显著改善了局部控制率，毒副作用较低，更多的患者能保留肛门括约肌。因此，在欧洲和美国，越来越多的医院使用术前同步化放疗，而不是术后同步化放疗，术前同步化放疗已成为II-III期直肠癌的标准治疗原则。
4不可手术切除局部晚期直肠癌术前同步放化疗 ......
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