左半结、直肠癌致肠梗阻的诊治
【中图分类号】R735.3【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)01-0042-02
【摘要】目的：探讨左半结、直肠癌致急性肠梗阻的急诊治疗策略。方法：回顾1999~2008年我院收治的18例左半结、直肠癌致急性肠梗阻的资料。结果：行一期切除吻合16例，行姑息性造口2例。术后无死亡病例，无吻合口瘘病例，切口感染2例。结论：左半结肠、直肠癌致急性肠梗阻在急诊治疗中，慎重选择病例，行一期切除吻合安全可靠。术中灌洗是一期切除吻合的保证!若梗阻严重，伴休克、严重感染，行结肠造口是正确的选择。
【关键词】结、直肠肿瘤；肠梗阻；术中灌洗
左半结、直肠癌致肠梗阻的发生率、死亡率高，在临床诊疗中有较大的困难。回顾1999~2008年我院收治的18例病例资料，探讨左半结、直肠癌致急性肠梗阻的治疗策略。现报告如下：
, http://www.100md.com 1 临床资料
本组病例男12例，女6例，年龄36~76岁，平均61.5岁，其中直肠癌3例，乙状结肠癌10例，降结肠癌5例，术前确诊16例，2例因肠镜检查，口服甘露醇后发生急性梗阻，伴休克、呼吸困难，行急诊剖腹探查明确诊断。
2 治疗方法
术中明确诊断病例，均行积极术前准备后，1d内接受手术治疗，术中行一次切除吻合16例，2例因伴肠绞窄症状，全身情况差，快速行乙状结肠造口，一期吻合术中间均遵循“上空、口正、下通原则”“引流物放过危险期原则”[1]，术中并行顺结肠灌洗。
术中顺行灌洗方法：探查腹腔后，决定行一期切除吻合病例，先于肿瘤近端拟行肠吻合处切断结肠，并接直径约3cm粗的引流管于结肠腔，并用粗丝线固定，引流管的远端接手术台下污物桶。切除阑尾，用20号双腔尿管经阑尾开口置入盲肠，荷包缝合并扎紧阑尾切口，回肠末端用肠钳轻轻钳夹，防止冲洗液流入小肠，用生理盐水冲洗结肠，直至清亮为止，一般用量约2500~4000ml，结束时用0.5%碘伏200ml、0.5%甲硝唑200ml冲洗，吻合前尽量排尽肠道中的液体。
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3 结果
术中一期吻合病例无一例死亡，无一例发生吻合瘘，2例口服甘露醇患者，均行单纯造口，恢复顺利.切口感染2例。
4 讨论
结肠癌合并肠梗阻病例在外科急腹症中常见，大肠癌就诊时有不同程度肠梗阻，发生率为3%~23%，一些资料认为，将近半数的约10%为完全性肠梗阻，以左半结肠癌为高，其中尤以乙状结肠癌最多[2]，多数均需手术治疗。在治疗过程中，除了平常根治肿瘤，还需解决肠梗阻，如何正确选择治疗方案，目前仍未统一。以往观点认为：左半结、直肠癌细菌多，大便稠，相对左半结肠血供要差，行一期切除吻合发生吻合口瘘几率高，主张一期左半结肠切除，近端结肠造口，二期关闭瘘口，但随近年来术中肠道准备的改进，术后高效抗生素的应用以及全身支持治疗，左半结肠切除一期吻合已在各级医院得到广泛推广。
左半结肠一期切除吻合与分期手术相比，有以下优点：①降低病人痛苦，减少了患者精神上的恐惧感。②大大降低了治疗费用与节约了医疗资源。③一期手术无需造口，提高了患者的生存质量。④肿瘤若为进展期，能行根治者，其5年生存率与不合并肠梗阻的大肠癌无显著差异[3]。⑤一期手术的累计手术并发症与死亡率明显低于分期手术[4]。
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为解决吻合口瘘，术中灌洗很必要。在临床应用中，远端冲洗管用直径3cm左右塑料管与结肠连接，有利于排出团块状肠内容物，并缩短冲洗时间，一般肠道冲洗2000~5000ml，用时30~40min，冲洗后修剪断端，并消毒后吻合。笔者认为，术中冲洗注意以下几点：①术中冲洗要彻底、有效，直至肠道清洗液澄清为止，再用稀碘伏冲洗。②吻合前尽量排除肠道中的液体，这样有利于吻合口的生长。③吻合后尽量做到无张力，并且吻合口不能游离过长，避免缺血坏死。④合理摆放引流管，一般在吻合口附近放置一根乳胶引流管，它有利于减少腹腔积液时对吻合口的刺激，并且若吻合口有少量瘘时，可以充分引流而保守治愈，避免再次手术。
在大肠癌合并肠梗阻时，也要合理选择病例，也并非都行一期吻合，笔者遇见2例乙状结肠癌患者，在术前未明确诊断而行肠镜检查，口服甘露醇后出现腹部高度膨胀、绞痛，呼吸急促、困难、血压下降等绞窄性肠梗阻的表现，行急诊手术见梗阻近端急度扩张，伴有肠管血运障碍，笔者只行乙状结肠造口、术后抗休克等综合治疗，病人平稳后再行二期手术。此时如行一期吻合，吻合口血运障碍，吻合口瘘的几率大，手术时间延长，加重多个器官的损伤：有报道，类似病例处理不当死亡率很高。若发现有腹部膨胀、肠绞窄等症状，应行急早、快速、简单、有效手术治疗。
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虽然大肠癌合并肠梗阻的病人晚期癌较多，总的预后不十分理想，但若肿瘤是进展期癌，能根治切除者，其5年生存率与不合并肠梗阻的大肠癌并无显著差异。如日本内海的资料，合并肠梗阻的大肠癌行根治术后5年生存率为67.6%，而不合并梗阻的大肠癌行根治性切除的5年生存率为71.9%。因而，对合并肠梗阻的大肠癌仍应强调要争取行正规的根治切除，以争取良好的效果。
综上所述，左半结、直肠癌合并肠梗阻的诊治，在选择病例时行一期切除是有效的，术中灌洗是一期吻合的必要措施。若为肠绞窄患者，则应行快速、简单、有效的手术治疗，以确保患者的生命安全。
【参考文献】
[1] 夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除术[J].实用外科杂志，1998，8(1)：1.
[2] 王正康，徐文怀.当代大肠癌手术学.第1版.北京：北京医科大学出版社，1994.
[3] 郁宝铭.大肠癌合并急性肠梗阻的外科治疗.中华外科杂志，1989，27(7)：385.
[4] 王振军，马华崇.直肠癌合并肠梗阻的外科处理策略.中华实用外科杂志，2007，27(6).
[收稿 2008-12-10], 百拇医药(谭智明 赵运平 张 鹏 杨清山)
【摘要】目的：探讨左半结、直肠癌致急性肠梗阻的急诊治疗策略。方法：回顾1999~2008年我院收治的18例左半结、直肠癌致急性肠梗阻的资料。结果：行一期切除吻合16例，行姑息性造口2例。术后无死亡病例，无吻合口瘘病例，切口感染2例。结论：左半结肠、直肠癌致急性肠梗阻在急诊治疗中，慎重选择病例，行一期切除吻合安全可靠。术中灌洗是一期切除吻合的保证!若梗阻严重，伴休克、严重感染，行结肠造口是正确的选择。
【关键词】结、直肠肿瘤；肠梗阻；术中灌洗
左半结、直肠癌致肠梗阻的发生率、死亡率高，在临床诊疗中有较大的困难。回顾1999~2008年我院收治的18例病例资料，探讨左半结、直肠癌致急性肠梗阻的治疗策略。现报告如下：
, http://www.100md.com 1 临床资料
本组病例男12例，女6例，年龄36~76岁，平均61.5岁，其中直肠癌3例，乙状结肠癌10例，降结肠癌5例，术前确诊16例，2例因肠镜检查，口服甘露醇后发生急性梗阻，伴休克、呼吸困难，行急诊剖腹探查明确诊断。
2 治疗方法
术中明确诊断病例，均行积极术前准备后，1d内接受手术治疗，术中行一次切除吻合16例，2例因伴肠绞窄症状，全身情况差，快速行乙状结肠造口，一期吻合术中间均遵循“上空、口正、下通原则”“引流物放过危险期原则”[1]，术中并行顺结肠灌洗。
术中顺行灌洗方法：探查腹腔后，决定行一期切除吻合病例，先于肿瘤近端拟行肠吻合处切断结肠，并接直径约3cm粗的引流管于结肠腔，并用粗丝线固定，引流管的远端接手术台下污物桶。切除阑尾，用20号双腔尿管经阑尾开口置入盲肠，荷包缝合并扎紧阑尾切口，回肠末端用肠钳轻轻钳夹，防止冲洗液流入小肠，用生理盐水冲洗结肠，直至清亮为止，一般用量约2500~4000ml，结束时用0.5%碘伏200ml、0.5%甲硝唑200ml冲洗，吻合前尽量排尽肠道中的液体。
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3 结果
术中一期吻合病例无一例死亡，无一例发生吻合瘘，2例口服甘露醇患者，均行单纯造口，恢复顺利.切口感染2例。
4 讨论
结肠癌合并肠梗阻病例在外科急腹症中常见，大肠癌就诊时有不同程度肠梗阻，发生率为3%~23%，一些资料认为，将近半数的约10%为完全性肠梗阻，以左半结肠癌为高，其中尤以乙状结肠癌最多[2]，多数均需手术治疗。在治疗过程中，除了平常根治肿瘤，还需解决肠梗阻，如何正确选择治疗方案，目前仍未统一。以往观点认为：左半结、直肠癌细菌多，大便稠，相对左半结肠血供要差，行一期切除吻合发生吻合口瘘几率高，主张一期左半结肠切除，近端结肠造口，二期关闭瘘口，但随近年来术中肠道准备的改进，术后高效抗生素的应用以及全身支持治疗，左半结肠切除一期吻合已在各级医院得到广泛推广。
左半结肠一期切除吻合与分期手术相比，有以下优点：①降低病人痛苦，减少了患者精神上的恐惧感。②大大降低了治疗费用与节约了医疗资源。③一期手术无需造口，提高了患者的生存质量。④肿瘤若为进展期，能行根治者，其5年生存率与不合并肠梗阻的大肠癌无显著差异[3]。⑤一期手术的累计手术并发症与死亡率明显低于分期手术[4]。
, http://www.100md.com
为解决吻合口瘘，术中灌洗很必要。在临床应用中，远端冲洗管用直径3cm左右塑料管与结肠连接，有利于排出团块状肠内容物，并缩短冲洗时间，一般肠道冲洗2000~5000ml，用时30~40min，冲洗后修剪断端，并消毒后吻合。笔者认为，术中冲洗注意以下几点：①术中冲洗要彻底、有效，直至肠道清洗液澄清为止，再用稀碘伏冲洗。②吻合前尽量排除肠道中的液体，这样有利于吻合口的生长。③吻合后尽量做到无张力，并且吻合口不能游离过长，避免缺血坏死。④合理摆放引流管，一般在吻合口附近放置一根乳胶引流管，它有利于减少腹腔积液时对吻合口的刺激，并且若吻合口有少量瘘时，可以充分引流而保守治愈，避免再次手术。
在大肠癌合并肠梗阻时，也要合理选择病例，也并非都行一期吻合，笔者遇见2例乙状结肠癌患者，在术前未明确诊断而行肠镜检查，口服甘露醇后出现腹部高度膨胀、绞痛，呼吸急促、困难、血压下降等绞窄性肠梗阻的表现，行急诊手术见梗阻近端急度扩张，伴有肠管血运障碍，笔者只行乙状结肠造口、术后抗休克等综合治疗，病人平稳后再行二期手术。此时如行一期吻合，吻合口血运障碍，吻合口瘘的几率大，手术时间延长，加重多个器官的损伤：有报道，类似病例处理不当死亡率很高。若发现有腹部膨胀、肠绞窄等症状，应行急早、快速、简单、有效手术治疗。
, http://www.100md.com
虽然大肠癌合并肠梗阻的病人晚期癌较多，总的预后不十分理想，但若肿瘤是进展期癌，能根治切除者，其5年生存率与不合并肠梗阻的大肠癌并无显著差异。如日本内海的资料，合并肠梗阻的大肠癌行根治术后5年生存率为67.6%，而不合并梗阻的大肠癌行根治性切除的5年生存率为71.9%。因而，对合并肠梗阻的大肠癌仍应强调要争取行正规的根治切除，以争取良好的效果。
综上所述，左半结、直肠癌合并肠梗阻的诊治，在选择病例时行一期切除是有效的，术中灌洗是一期吻合的必要措施。若为肠绞窄患者，则应行快速、简单、有效的手术治疗，以确保患者的生命安全。
【参考文献】
[1] 夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除术[J].实用外科杂志，1998，8(1)：1.
[2] 王正康，徐文怀.当代大肠癌手术学.第1版.北京：北京医科大学出版社，1994.
[3] 郁宝铭.大肠癌合并急性肠梗阻的外科治疗.中华外科杂志，1989，27(7)：385.
[4] 王振军，马华崇.直肠癌合并肠梗阻的外科处理策略.中华实用外科杂志，2007，27(6).
[收稿 2008-12-10], 百拇医药(谭智明 赵运平 张 鹏 杨清山)
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