三维适形放射治疗34例非小细胞肺癌临床疗效分析(2)
1.3 观察指标：近期疗效按WHO标准评价：CR：完全缓解，肿瘤完全消失4w以上；PR：部分缓解，肿瘤缩小50%以上，至少4w无新病灶；SD：未缓解，病灶缩小不到50%或病灶增大不到25%，并至少4w无新病灶；PD：肿瘤进展，病灶增大25%以上，或有新的病灶出现。总有效率为CR+PR。正常组织急性反应(放疗开始后90d内出现的放射反应)按RTOG标准评价。治疗结束后复查胸部CT，根据肺部病灶是否消退或肿块稳定并体积不增大维持6个月以上即为局部控制，计算局部控制率。随访时间自放射治疗开始之日起计算，中位随访期为14(9～18)个月，以寿命表法计算1年生存率[2]。
2 结果
2.1 治疗效果：34例患者均顺利完成治疗，CR 26.5%(9/34)、PR 50.0%(17/34)、NC 11.8%(4/34)、PD 11.8%(4/34)，总有效率76.5%(26/34)。
, http://www.100md.com 2.2 急性放射不良反应：在本组病例的放疗期间，按照RTOG标准，1级放射性肺炎5例，2级放射性肺炎1例，急性放射性食管炎Ⅰ～Ⅱ度5例，Ⅲ度0例。骨髓抑制Ⅰ～Ⅱ度4例。急性心脏损伤0例。经对症处理后均缓解未影响治疗。
2.3 生存率和局部控制率：1年局部控制率72%，1年生存率为67.0%。
3 讨论
非小细胞肺癌(NSCLC)来源于支气管上皮，大约占肺癌总数的70%~80%，属中度放射敏感，由于非小细胞肺癌潜在倍增时间5d左右(3.5～7d)，增殖较快，因此杀灭非小细胞肺癌临床病灶需要很高的放疗剂量。根据Fletcher的基础放射生物学原理，根除5cm的非小细胞肺癌射线剂量应该达到80~90Gy，甚至100Gy。但常规放疗包括肺原发灶、同侧肺门及淋巴引流区等，不能有效地将剂量集中到靶区内，周围器官受量较高，受正常肺组织、心脏、脊髓等重要器官的限制，靶区剂量常在60Gy左右，总剂量难以提高。如果提高照射剂量，则会显著增加放射性肺炎、放射性肺纤维化以及放射性心脏损伤等严重并发症发生率，降低患者的生存率和生存质量。因此，近20年来常规放疗的5年生存率只有5%~10%，局部未控、复发和远处转移则是造成失败的主要原因，而Malissard[3]的研究表明局部未控与随后的远处转移有关，所以局部未控或复发是NSCLC治疗失败和生存率低的重要原因之一。
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三维适形放射治疗(three-dimensional conformal radiation therapy，3DRT)通过调整非共面高能射线线束入射形状，采用精确定位，精确照射的方式，使射线体积与肿瘤靶区三维空间体积形状相等，靶区三维空间体积内剂量分布均匀，实现靶区接受剂量最大，靶区定位和照射最准，而邻近正常组织受照量极低，靶区内的照射剂量分别最均匀。有报道中晚期非小细胞肺癌常规放疗后缓解率、生存率均较低，1年生存率平均为52.2%，3年生存率仅为10.8%[4]。本组34例患者先行大野常规放疗40Gy，再采用三维适形放疗(3DCRT)24～30Gy/(12～15)次，累积量达DT 64～70Gy，使肿瘤靶区剂量显著提高，与传统常规放疗剂量相比增加了10%～20%，总有效率达到76.5%，1年生存率为67.0%，疗效明显高于常规放疗。Belderbos等[5]报告了84例非小细胞肺癌患者应用三维适形技术增加放射剂量的Ⅰ/Ⅱ期研究结果，该组患者中Ⅰ期的占40%，Ⅱ期14%，ⅢA期29%，ⅢB期18%，多数患者接受了81Gy的剂量，部分患者给予了87.75Gy和94.5Gy。表明应用3D-CRT在6w时间给予较高剂量是安全的。本组病例按照RTOG标准放射性损伤均在Ⅱ级以内，未出现严重不良反应而影响治疗。临床上常用剂量-体积直方图生物学指标(DVH)来评估和优化治疗计划，清楚地显示肿瘤及正常组织在不同剂量水平受照体积百分比，了解靶区内剂量分布均匀程度以及正常组织是否超量。Armstrong[6]在实验中发现，当接受≥25Gy全肺体积>30%时，发生3级或以上肺损伤的比例为38%(3/8)，而当这一比例≤30%时则为4%(1/23)。目前一般认为V20≤30%是安全的，≥Ⅲ级的肺炎多发生在V20>35%的病例。本组病例V20≤30%，放射性肺炎均在Ⅱ级以内。
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综上所述，三维适形放射治疗技术可以显著提高肿瘤局部放射剂量，又能极大降低周围组织受照量，近期疗效高于常规放疗，同时减少放射性损伤，提高患者生存质量和生活质量，有取代常规放疗的趋势，但三维适形放射治疗NSCLC的合适剂量和最佳分割方式以及远期效果仍有待临床探索。
【参考文献】
[1] Baumann M，Appold S，Petersen C，et al. Dose and fractionation concepts in the primary radiotherapy of non - small cell lung cancer[J].Lung Cancer，2001，33：35~45.
[2] Cox JD，Stetz D，Pajak TF. Toxity criterial of the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) and the European Organization for Research and Treatment of Cancer[J]. Int Radiat Oncol Biol Phys，1973，46：1212.
, 百拇医药
[3] Malissard L，Nguyen T，Jung GM，et al. Localized adenocarcinoma of the lung：a retrospective study of 186 non - metastatic patients from the french federation of cancer institues the radiotherapy cooperative group[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，1991，21(2)：369~735.
[4] Giraud P，Elless，Helfe S，et al. Conformal radiotherapy for 1ung cancer：different delineation of the gross tumor volume ( GTV) by radiologists and radiation oncologists and radiation oncologists. Radiother Oncol，2002，62 (1)，27～36.
, 百拇医药
[5] Belderbos JSA，De Jaeger K，Heemsbergen WD，et al. Follow up of a phaseⅠ/Ⅱdose escalation trial in non - small cell lung cancer using 3D conformal radiotherapy[J]. Lung Cancer，2003，41(2)：85.
[6] Armstrong J，Rahen A，Zelefsky M. Promising survival with three -dimensional conformal radiation therapy for non - small cell lung cancer[J]. Radiother Oncol，1997，44(1)：17~22.
[收稿 2009-01-06], 百拇医药(罗凤玲 全 毅 吴煌坚 毛进星 梁海斯)
2 结果
2.1 治疗效果：34例患者均顺利完成治疗，CR 26.5%(9/34)、PR 50.0%(17/34)、NC 11.8%(4/34)、PD 11.8%(4/34)，总有效率76.5%(26/34)。
, http://www.100md.com 2.2 急性放射不良反应：在本组病例的放疗期间，按照RTOG标准，1级放射性肺炎5例，2级放射性肺炎1例，急性放射性食管炎Ⅰ～Ⅱ度5例，Ⅲ度0例。骨髓抑制Ⅰ～Ⅱ度4例。急性心脏损伤0例。经对症处理后均缓解未影响治疗。
2.3 生存率和局部控制率：1年局部控制率72%，1年生存率为67.0%。
3 讨论
非小细胞肺癌(NSCLC)来源于支气管上皮，大约占肺癌总数的70%~80%，属中度放射敏感，由于非小细胞肺癌潜在倍增时间5d左右(3.5～7d)，增殖较快，因此杀灭非小细胞肺癌临床病灶需要很高的放疗剂量。根据Fletcher的基础放射生物学原理，根除5cm的非小细胞肺癌射线剂量应该达到80~90Gy，甚至100Gy。但常规放疗包括肺原发灶、同侧肺门及淋巴引流区等，不能有效地将剂量集中到靶区内，周围器官受量较高，受正常肺组织、心脏、脊髓等重要器官的限制，靶区剂量常在60Gy左右，总剂量难以提高。如果提高照射剂量，则会显著增加放射性肺炎、放射性肺纤维化以及放射性心脏损伤等严重并发症发生率，降低患者的生存率和生存质量。因此，近20年来常规放疗的5年生存率只有5%~10%，局部未控、复发和远处转移则是造成失败的主要原因，而Malissard[3]的研究表明局部未控与随后的远处转移有关，所以局部未控或复发是NSCLC治疗失败和生存率低的重要原因之一。
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三维适形放射治疗(three-dimensional conformal radiation therapy，3DRT)通过调整非共面高能射线线束入射形状，采用精确定位，精确照射的方式，使射线体积与肿瘤靶区三维空间体积形状相等，靶区三维空间体积内剂量分布均匀，实现靶区接受剂量最大，靶区定位和照射最准，而邻近正常组织受照量极低，靶区内的照射剂量分别最均匀。有报道中晚期非小细胞肺癌常规放疗后缓解率、生存率均较低，1年生存率平均为52.2%，3年生存率仅为10.8%[4]。本组34例患者先行大野常规放疗40Gy，再采用三维适形放疗(3DCRT)24～30Gy/(12～15)次，累积量达DT 64～70Gy，使肿瘤靶区剂量显著提高，与传统常规放疗剂量相比增加了10%～20%，总有效率达到76.5%，1年生存率为67.0%，疗效明显高于常规放疗。Belderbos等[5]报告了84例非小细胞肺癌患者应用三维适形技术增加放射剂量的Ⅰ/Ⅱ期研究结果，该组患者中Ⅰ期的占40%，Ⅱ期14%，ⅢA期29%，ⅢB期18%，多数患者接受了81Gy的剂量，部分患者给予了87.75Gy和94.5Gy。表明应用3D-CRT在6w时间给予较高剂量是安全的。本组病例按照RTOG标准放射性损伤均在Ⅱ级以内，未出现严重不良反应而影响治疗。临床上常用剂量-体积直方图生物学指标(DVH)来评估和优化治疗计划，清楚地显示肿瘤及正常组织在不同剂量水平受照体积百分比，了解靶区内剂量分布均匀程度以及正常组织是否超量。Armstrong[6]在实验中发现，当接受≥25Gy全肺体积>30%时，发生3级或以上肺损伤的比例为38%(3/8)，而当这一比例≤30%时则为4%(1/23)。目前一般认为V20≤30%是安全的，≥Ⅲ级的肺炎多发生在V20>35%的病例。本组病例V20≤30%，放射性肺炎均在Ⅱ级以内。
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综上所述，三维适形放射治疗技术可以显著提高肿瘤局部放射剂量，又能极大降低周围组织受照量，近期疗效高于常规放疗，同时减少放射性损伤，提高患者生存质量和生活质量，有取代常规放疗的趋势，但三维适形放射治疗NSCLC的合适剂量和最佳分割方式以及远期效果仍有待临床探索。
【参考文献】
[1] Baumann M，Appold S，Petersen C，et al. Dose and fractionation concepts in the primary radiotherapy of non - small cell lung cancer[J].Lung Cancer，2001，33：35~45.
[2] Cox JD，Stetz D，Pajak TF. Toxity criterial of the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) and the European Organization for Research and Treatment of Cancer[J]. Int Radiat Oncol Biol Phys，1973，46：1212.
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[3] Malissard L，Nguyen T，Jung GM，et al. Localized adenocarcinoma of the lung：a retrospective study of 186 non - metastatic patients from the french federation of cancer institues the radiotherapy cooperative group[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，1991，21(2)：369~735.
[4] Giraud P，Elless，Helfe S，et al. Conformal radiotherapy for 1ung cancer：different delineation of the gross tumor volume ( GTV) by radiologists and radiation oncologists and radiation oncologists. Radiother Oncol，2002，62 (1)，27～36.
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[5] Belderbos JSA，De Jaeger K，Heemsbergen WD，et al. Follow up of a phaseⅠ/Ⅱdose escalation trial in non - small cell lung cancer using 3D conformal radiotherapy[J]. Lung Cancer，2003，41(2)：85.
[6] Armstrong J，Rahen A，Zelefsky M. Promising survival with three -dimensional conformal radiation therapy for non - small cell lung cancer[J]. Radiother Oncol，1997，44(1)：17~22.
[收稿 2009-01-06], 百拇医药(罗凤玲 全 毅 吴煌坚 毛进星 梁海斯)