小剂量左旋布比卡因腰-硬联合麻醉在急诊剖宫产手术中的临床应用
【中图分类号】R719【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)03-0055-03
【摘要】目的：探讨小剂量左旋布比卡因腰-硬联合麻醉在急诊剖宫产手术中的临床效果。方法：剖宫产手术60例，ASAⅠ~Ⅱ级，年龄20~37岁，按照随机对照表随机分为两组，每组30例，A组(试验组)为小剂量腰-硬联合麻醉组，B组为硬膜外麻醉组，观察两组的血流动力学变化(平均动脉压、心率、血氧饱和度)、VAS疼痛评分、肌松效果、新生儿出生后1min、5min Apgar评分、两组最高阻滞平面及并发症等。结果：阻滞前后及两组间血流动力学差异均无显著性，术中A组低血压发生率10.7%，麻黄素使用率5.3%，与B组比较差异有显著性。两组最高阻滞平面、不良反应及术后新生儿Apgar评分差异无显著性，但A组镇痛效果完全，有效镇痛持续时间长，肌松效果好，显效快，最高阻滞平面到达时间短，与B组比较有显著差异。结论：小剂量左旋布比卡因腰-硬联合麻醉用于急诊剖宫产手术，对血流动力学影响较小，术后患者能及早运动，镇痛完全，有效镇痛持续时间长，肌松效果好，起效快，是一种较为合理的麻醉选择。
【关键词】左旋布比卡因；腰-硬联合麻醉；剖宫产术
急诊剖宫产手术为急症，且产妇有其特殊的生理特点，要求麻醉起效快，肌松效果好，镇痛完善，术中血流动力学稳定，术后下肢运动恢复快，药物对胎儿影响小。腰-硬联合麻醉(CESA)由于其效果较肯定，近几年来有关其临床应用的报道较多，但腰麻报道的用药剂量较大，直接导致较多的毒副作用。我院2007年6月~2008年6月采用小剂量的腰麻药物应用于急诊剖宫产麻醉中获得满意的麻醉效果，副作用显著减少。现将观察结果报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2007年6月~2008年6月间60例足月妊娠急诊产妇，年龄20~37岁，ASAⅠ~Ⅱ级，需在麻醉下行急诊剖宫产术，随机分成小剂量腰-硬联合麻醉组(A组)和硬膜外麻醉组(B组)，每组30例，两组年龄、孕周、身高、体重比较差异无显著性(P>0.05)，妊娠中均无其他疾患，无腰-硬穿刺禁忌证。
1.2 麻醉方法：产妇均术前应用鲁米那0.1g、阿托品0.5mg肌注及常规的术前准备，入手术室以后常规吸氧，监测血压、血氧饱和度、心率、呼吸，静脉留置针开放静脉通道，麻醉前均在30min内输注500ml林格液或平衡液。两组产妇均取左侧卧位，常规消毒，A组使用BD公司25G针内针法，选取L2~3或L3~4间隙采用腰-硬联合方法行蛛网膜下腔阻滞，确认硬膜外针位于硬膜外腔后，插入腰麻针，针孔向头端，见清亮脑脊液溢出，即以0.15ml/s的速度注入0.75%的左旋布比卡因1ml、10%葡萄糖注射液1.5ml(0.3%的左旋布比卡因重比重液2.5ml)为首剂，然后拔出腰麻针，向硬膜外腔头向置硬膜外导管3.5cm备用。平卧后适当改变体位调节麻醉平面；B组：选择L1~2或L2~3间隙穿刺并向头端留置硬膜外导管3.5cm行单纯硬膜外阻滞，先注入2%利多卡因5ml，观察无全脊麻症状和局麻药中毒反应后(约5~10min)，再注入2%利多卡因5ml为首剂。术中输注复方乳酸钠液及6%羟乙基淀粉液，出现血压下降给予麻黄素对症处理(麻黄素应用指征：收缩压下降至基础值的30%或<12kPa)，心率明显减慢低于60次/min，需用阿托品提升心率，术中如有不适，待胎儿娩出后给予度非合剂或芬太尼等。
1.3 观察指标：①视觉模拟镇痛法(VAS)：记录术中疼痛程度(0分为无痛，10分为最痛)，肌肉松弛满意情况由手术医生和麻醉医生共同判定，改良Bromage评分法计算运动阻滞程度；②麻醉诱导平面达T6的时间，诱导至胎儿娩出的时间(I-D)手术至胎儿娩出的时间；③新生儿1min、5min Apgar评分；④术后24h阴道流血量，麻醉不良反应如恶心、呕吐、寒战、术后疼痛(PDPH)等；⑤病人血压、心率、SpO2的监测。
2 结果
小剂量腰-硬联合麻醉组(A组)与硬膜外麻醉组(B组)比较，阻滞5min之后均有较小的血压下降，两组5min后血压与麻醉前比较及A、B两组间阻滞前及阻滞后5、10、30min血压比较均差异无显著性(P>0.05)，但术中A组低血压发生率10.7%，麻黄素使用率5.3%，与B组比较差异有非常显著性(P<0.05或0.01)。术中A组镇痛完全而B组有18%的产妇有不适感或疼痛，A组肌松效果好，优良率达100%，与B组比较差异有非常显著性(P<0.01)，A组麻醉起效时间、最高阻滞平面到达时间、I-D均比B组缩短(P<0.01)，差异有非常显著性，两组最高阻滞平面、恶心、呕吐、头痛、寒战等并发症差异无显著性(P>0.05)，新生儿娩出后1min、5min Apgar评分显示A、B组两种方法差异无显著性(P>0.05)。
3 讨论
急诊剖宫产术对麻醉要求是阻滞快而完善，镇痛、肌松完全，无牵拉反射发生，对产妇生理功能影响小，对胎儿无明显抑制及其他不良影响，从而保证母婴安全，故对麻醉的选择要求较高。以前选择腰麻与硬膜外麻醉均可抑制剖宫产术中的应激反应，保护产妇术中代谢和内环境稳定，有利于产妇术后恢复，对新生儿无不良抑制，但各有其优缺点。腰麻简单、快捷、肌松满意，可以完全地阻滞支配盆腔器官的骶神经，有利于减轻和防止手术创伤所致的不良应激反应，但以往腰麻的缺点是有一定头痛并发症，主要是由于穿刺针孔损伤较大，愈合时间长，闭合前脑脊液不断流失，颅内血管扩张引起血管性头痛。硬膜外麻醉具有并发症少，可用于术后镇痛的优点，但它阻滞平面出现慢，阻滞不全比率高，局麻药用量大，不适合急诊剖宫产需快速娩出胎儿的特点，且阻滞不完全，产妇痛苦多。目前经过反复改进后主要应用CSEA(腰-硬膜外联合麻醉)与急诊剖宫产的麻醉，它起效迅速，用药量少，可以在麻醉完成产妇平卧后即可开始消毒、手术，短时间内即可达到完善的麻醉效果，为手术快速娩出胎儿赢得时间，减少产妇的痛苦。
从近2年的文献报道来看，随着腰麻穿刺针的改进，G25针内针法普及，损伤小，恢复快，腰麻所致头痛等并发症的发生率明显降低，CSEA在剖宫产手术中占的比例逐渐增大，但影响其阻滞范围的因素很多，如穿刺点、注药方向和速度、病人体位等，但主要因素是局麻药的种类和剂量，目前应用的药物种类和剂量仍不尽一致。
目前药物种类以局麻药左旋布比卡因使用最普遍，左旋布比卡因根据许多动物试验证实它的心肌毒性与中枢神经毒性小于布比卡因，临床上也证实左旋布比卡因用药量较布比卡因用药量少，浓度低，用药后MAP下降幅度较小，血流动力学稳定，低血压、心动过缓发生率极少。而且国产药左旋布比卡因价格理想，经济实用，基层医院可广泛使用，所以CSEA中笔者选择使用左旋布比卡因。
如果局麻药的剂量大，致使麻醉平面较宽，产妇血流动力学变化大，同时术后麻醉恢复较慢，不利于产妇早期活动的要求。局麻药剂量小，麻醉平面不够或仅有感觉阻滞而无肌松作用等不利因素。笔者从近几年的报道较多的文献总结出，一般的剖宫产CSEA普遍采用大剂量的中比重布比卡因10~15mg，缺点较明显，为了寻求合适的临床最小用药量，笔者在临床试验中逐步调小用药剂量，用药7.5mg仍可能达到满意的麻醉效果，同时并发症少，特别是麻醉平面和产妇血流动力学变化相对大剂量情况更理想，与连硬外麻比较MAP变化已差异无显著性(P>0.05)，术中需用麻黄素升压比例3/53(5.3%)比连硬外麻组多，二者差异有显著性(P<0.05)，但相对大剂量组报道的普遍水平4/20(20%)明显降低，国外文献报道CSEA用于剖宫产时布比卡因脊麻剂量5~7mg为宜，本组临床研究剂量与此报道结果相近。
小剂量的左旋布比卡因应用于CSEA剂量的临床研究中是否还有更合适的小剂量，有待临床进一步研究，近来也有报道鞘内阿片类药物局麻药联合应用能协同感觉神经的阻滞的作用而不增加交感神经的阻滞，有助于减少局麻药用量，同时减少血管活性药物的应用。在以后的临床研究中，应进一步寻求更合理的协同用药减少局部用药，以达到更好的麻醉效果。
【参考文献】
[1] 周伟，孙德海，黄海波等.腰麻-硬膜外联合麻醉对剖宫产母婴肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响.中华麻醉学杂志，2003，23(1)：12~15.
[收稿 2008-12-05], http://www.100md.com(朱成云)
【摘要】目的：探讨小剂量左旋布比卡因腰-硬联合麻醉在急诊剖宫产手术中的临床效果。方法：剖宫产手术60例，ASAⅠ~Ⅱ级，年龄20~37岁，按照随机对照表随机分为两组，每组30例，A组(试验组)为小剂量腰-硬联合麻醉组，B组为硬膜外麻醉组，观察两组的血流动力学变化(平均动脉压、心率、血氧饱和度)、VAS疼痛评分、肌松效果、新生儿出生后1min、5min Apgar评分、两组最高阻滞平面及并发症等。结果：阻滞前后及两组间血流动力学差异均无显著性，术中A组低血压发生率10.7%，麻黄素使用率5.3%，与B组比较差异有显著性。两组最高阻滞平面、不良反应及术后新生儿Apgar评分差异无显著性，但A组镇痛效果完全，有效镇痛持续时间长，肌松效果好，显效快，最高阻滞平面到达时间短，与B组比较有显著差异。结论：小剂量左旋布比卡因腰-硬联合麻醉用于急诊剖宫产手术，对血流动力学影响较小，术后患者能及早运动，镇痛完全，有效镇痛持续时间长，肌松效果好，起效快，是一种较为合理的麻醉选择。
【关键词】左旋布比卡因；腰-硬联合麻醉；剖宫产术
急诊剖宫产手术为急症，且产妇有其特殊的生理特点，要求麻醉起效快，肌松效果好，镇痛完善，术中血流动力学稳定，术后下肢运动恢复快，药物对胎儿影响小。腰-硬联合麻醉(CESA)由于其效果较肯定，近几年来有关其临床应用的报道较多，但腰麻报道的用药剂量较大，直接导致较多的毒副作用。我院2007年6月~2008年6月采用小剂量的腰麻药物应用于急诊剖宫产麻醉中获得满意的麻醉效果，副作用显著减少。现将观察结果报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2007年6月~2008年6月间60例足月妊娠急诊产妇，年龄20~37岁，ASAⅠ~Ⅱ级，需在麻醉下行急诊剖宫产术，随机分成小剂量腰-硬联合麻醉组(A组)和硬膜外麻醉组(B组)，每组30例，两组年龄、孕周、身高、体重比较差异无显著性(P>0.05)，妊娠中均无其他疾患，无腰-硬穿刺禁忌证。
1.2 麻醉方法：产妇均术前应用鲁米那0.1g、阿托品0.5mg肌注及常规的术前准备，入手术室以后常规吸氧，监测血压、血氧饱和度、心率、呼吸，静脉留置针开放静脉通道，麻醉前均在30min内输注500ml林格液或平衡液。两组产妇均取左侧卧位，常规消毒，A组使用BD公司25G针内针法，选取L2~3或L3~4间隙采用腰-硬联合方法行蛛网膜下腔阻滞，确认硬膜外针位于硬膜外腔后，插入腰麻针，针孔向头端，见清亮脑脊液溢出，即以0.15ml/s的速度注入0.75%的左旋布比卡因1ml、10%葡萄糖注射液1.5ml(0.3%的左旋布比卡因重比重液2.5ml)为首剂，然后拔出腰麻针，向硬膜外腔头向置硬膜外导管3.5cm备用。平卧后适当改变体位调节麻醉平面；B组：选择L1~2或L2~3间隙穿刺并向头端留置硬膜外导管3.5cm行单纯硬膜外阻滞，先注入2%利多卡因5ml，观察无全脊麻症状和局麻药中毒反应后(约5~10min)，再注入2%利多卡因5ml为首剂。术中输注复方乳酸钠液及6%羟乙基淀粉液，出现血压下降给予麻黄素对症处理(麻黄素应用指征：收缩压下降至基础值的30%或<12kPa)，心率明显减慢低于60次/min，需用阿托品提升心率，术中如有不适，待胎儿娩出后给予度非合剂或芬太尼等。
1.3 观察指标：①视觉模拟镇痛法(VAS)：记录术中疼痛程度(0分为无痛，10分为最痛)，肌肉松弛满意情况由手术医生和麻醉医生共同判定，改良Bromage评分法计算运动阻滞程度；②麻醉诱导平面达T6的时间，诱导至胎儿娩出的时间(I-D)手术至胎儿娩出的时间；③新生儿1min、5min Apgar评分；④术后24h阴道流血量，麻醉不良反应如恶心、呕吐、寒战、术后疼痛(PDPH)等；⑤病人血压、心率、SpO2的监测。
2 结果
小剂量腰-硬联合麻醉组(A组)与硬膜外麻醉组(B组)比较，阻滞5min之后均有较小的血压下降，两组5min后血压与麻醉前比较及A、B两组间阻滞前及阻滞后5、10、30min血压比较均差异无显著性(P>0.05)，但术中A组低血压发生率10.7%，麻黄素使用率5.3%，与B组比较差异有非常显著性(P<0.05或0.01)。术中A组镇痛完全而B组有18%的产妇有不适感或疼痛，A组肌松效果好，优良率达100%，与B组比较差异有非常显著性(P<0.01)，A组麻醉起效时间、最高阻滞平面到达时间、I-D均比B组缩短(P<0.01)，差异有非常显著性，两组最高阻滞平面、恶心、呕吐、头痛、寒战等并发症差异无显著性(P>0.05)，新生儿娩出后1min、5min Apgar评分显示A、B组两种方法差异无显著性(P>0.05)。
3 讨论
急诊剖宫产术对麻醉要求是阻滞快而完善，镇痛、肌松完全，无牵拉反射发生，对产妇生理功能影响小，对胎儿无明显抑制及其他不良影响，从而保证母婴安全，故对麻醉的选择要求较高。以前选择腰麻与硬膜外麻醉均可抑制剖宫产术中的应激反应，保护产妇术中代谢和内环境稳定，有利于产妇术后恢复，对新生儿无不良抑制，但各有其优缺点。腰麻简单、快捷、肌松满意，可以完全地阻滞支配盆腔器官的骶神经，有利于减轻和防止手术创伤所致的不良应激反应，但以往腰麻的缺点是有一定头痛并发症，主要是由于穿刺针孔损伤较大，愈合时间长，闭合前脑脊液不断流失，颅内血管扩张引起血管性头痛。硬膜外麻醉具有并发症少，可用于术后镇痛的优点，但它阻滞平面出现慢，阻滞不全比率高，局麻药用量大，不适合急诊剖宫产需快速娩出胎儿的特点，且阻滞不完全，产妇痛苦多。目前经过反复改进后主要应用CSEA(腰-硬膜外联合麻醉)与急诊剖宫产的麻醉，它起效迅速，用药量少，可以在麻醉完成产妇平卧后即可开始消毒、手术，短时间内即可达到完善的麻醉效果，为手术快速娩出胎儿赢得时间，减少产妇的痛苦。
从近2年的文献报道来看，随着腰麻穿刺针的改进，G25针内针法普及，损伤小，恢复快，腰麻所致头痛等并发症的发生率明显降低，CSEA在剖宫产手术中占的比例逐渐增大，但影响其阻滞范围的因素很多，如穿刺点、注药方向和速度、病人体位等，但主要因素是局麻药的种类和剂量，目前应用的药物种类和剂量仍不尽一致。
目前药物种类以局麻药左旋布比卡因使用最普遍，左旋布比卡因根据许多动物试验证实它的心肌毒性与中枢神经毒性小于布比卡因，临床上也证实左旋布比卡因用药量较布比卡因用药量少，浓度低，用药后MAP下降幅度较小，血流动力学稳定，低血压、心动过缓发生率极少。而且国产药左旋布比卡因价格理想，经济实用，基层医院可广泛使用，所以CSEA中笔者选择使用左旋布比卡因。
如果局麻药的剂量大，致使麻醉平面较宽，产妇血流动力学变化大，同时术后麻醉恢复较慢，不利于产妇早期活动的要求。局麻药剂量小，麻醉平面不够或仅有感觉阻滞而无肌松作用等不利因素。笔者从近几年的报道较多的文献总结出，一般的剖宫产CSEA普遍采用大剂量的中比重布比卡因10~15mg，缺点较明显，为了寻求合适的临床最小用药量，笔者在临床试验中逐步调小用药剂量，用药7.5mg仍可能达到满意的麻醉效果，同时并发症少，特别是麻醉平面和产妇血流动力学变化相对大剂量情况更理想，与连硬外麻比较MAP变化已差异无显著性(P>0.05)，术中需用麻黄素升压比例3/53(5.3%)比连硬外麻组多，二者差异有显著性(P<0.05)，但相对大剂量组报道的普遍水平4/20(20%)明显降低，国外文献报道CSEA用于剖宫产时布比卡因脊麻剂量5~7mg为宜，本组临床研究剂量与此报道结果相近。
小剂量的左旋布比卡因应用于CSEA剂量的临床研究中是否还有更合适的小剂量，有待临床进一步研究，近来也有报道鞘内阿片类药物局麻药联合应用能协同感觉神经的阻滞的作用而不增加交感神经的阻滞，有助于减少局麻药用量，同时减少血管活性药物的应用。在以后的临床研究中，应进一步寻求更合理的协同用药减少局部用药，以达到更好的麻醉效果。
【参考文献】
[1] 周伟，孙德海，黄海波等.腰麻-硬膜外联合麻醉对剖宫产母婴肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响.中华麻醉学杂志，2003，23(1)：12~15.
[收稿 2008-12-05], http://www.100md.com(朱成云)