【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)03-0083-02

    【摘要】目的：探讨护理记录中存在的“五性”缺陷，即；客观性、真实性、准确性、及时性、完整性等不规范原因分析，主动防范，回避医疗风险。方法：全员培训护理记录单书写规范，加强法律知识的学习，强化法制观念，增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识，护理部将护理记录作为监控重点，分层把关，全程质控。结果：护士的法律、法规和自我保护意识明显增强，护理记录规范书写水平提升，提高了医疗质量。结论：采取主动负责的防范措施能有效的预防医疗纠纷。

    【关键词】护理记录；缺陷；防范；原因分析

    护理记录是护理文书中最重要的组成部分，是反映病人及治疗的全过程，是临床医疗原始文字记录，是判断是非、举证的依据，也是反映护士在观察诊疗护理病人过程中的执业行为和约束护士护理服务行为的根本。但在实际工作中发现书写存在不同程度的问题缺陷，如何杜绝这些缺陷，是每一个管理者思考的问题，本文就对本院病历质控检查中发现的一些缺陷问题，进行归纳和总结，提出防范措施，提升书写质量，保证医疗安全。现报告如下：

    1 五性缺陷表现

    1.1 护理记录客观性缺陷：是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。包括病人现状、护士实施的护理措施、效果和病人的反应。但在临床工作中护理记录仍存在客观性缺陷 ......