巨大胎儿分娩并发症的预防及护理(2)
3.1.2 提高产前诊断水平：准确预测巨大胎儿对正确指导产程及选择分娩方式至关重要，回顾本组临床病例，常用指标有宫高、腹围、体重和B超测量胎儿双顶径、股骨长数据进行综合分析预测胎儿体重，预测巨大胎儿的阳性只有67.31%，孕妇临产前腹围+宫高≥140cm，产前B超探测胎儿双顶径≥9.6cm，临床诊断巨大胎儿还不够[3]，因为胎儿体重与皮下软组织厚薄有关，因此，利用B超对胎儿进行生物学测量，公认四项参数有双顶径、头围、腹围、股骨长，多项参数估计较为准确，综合指标与临床结合可对巨大胎儿预测有意义。
3.1.3 巨大胎儿分娩时机及分娩方式：产前预测为巨大胎儿，合并有高危因素，应于预产期前终止妊娠以减少过期儿出生，同时，过期妊娠胎盘钙化、颅骨变硬也是巨大胎儿分娩危险因素之一；分娩方式的选择，巨大胎儿虽不是剖宫产绝对指征，但作为相对指征却越来越突出，本组病例巨大儿剖宫产66.42%，阴道分娩占35.58%，虽不用常规选择剖宫产，但也不可因是经产妇而盲目施行阴道试产，应根据巨大胎儿的危险因素来考虑，如GDM、胎位、过期妊娠、骨盆形态与大小、产程进展等来选择，尤其未控制血糖的GDM所致巨大胎儿，胎儿头与肩、头与胸的比例不对称，头径比双肩径和胸围小，阴道分娩易发生肩难产，不适宜阴道分娩。经产妇前次肩难产，今次选择剖宫产安全。胎儿体重≥4500g应选择剖宫产。骨盆外测量宽大，正常胎位、母亲健康身材高大、产力又好决定阴道试产者可严密观察下试产。建议把巨大胎儿和第二产程延长作为肩难产的预警信号[3]，可适当放宽剖宫产指征，避免困难钳产和肩难产，从本文结果分析母儿并发症并不严重，是正确产科处理避免了对母儿不良影响。
, 百拇医药
3.2 护理
3.2.1 密切观察产程：对可疑巨大胎儿选择阴道试产又具备阴道分娩条件者，临产开始应严密观察产程，让产妇左侧卧位，避免巨大胎儿压迫下腔静脉，增加胎盘血供，产时供氧，监测胎心音，鼓励产妇进食，放松休息，及时排空膀胱，防止过度消耗，产程延长，发现第一产程停滞、第二产程延长>1h，或者胎头下降延缓、胎心音变化等产程异常情况时及时报告医生，决定剖宫产时，尽快做好术前准备工作。因宫缩乏力或试产过程中慎用缩宫素，催产过程专人监护胎心音、宫缩及腹形，防止头盆不称导致子宫破裂。
3.2.2 肩难产的预防和处理：巨大胎儿是发生肩难产最主要的因素，肩难产是一种少见的分娩急症(肩难产传统的定义[3]：胎头娩出后胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方用常规的助产手法不能娩出胎肩)，对新生儿主要影响是窒息、骨折、神经损伤甚至死亡，造成产妇严重软产道裂伤，要求助产士正确保护会阴，熟练掌握助产技术预防产伤。本病例中只有6例发生阴道分娩出肩困难。笔者助产中体会，要预防或降低肩难产方法：①移开产床下半截，让助产士正面站立接生，可以更易牵拉出肩，当一人独立难处理，另一位医师可以快速入位协助共同处理。②行较大会阴侧切术，既能增大操作空间又能减少软产道裂伤。③抬高脚踏，让产妇双腿屈曲尽量靠近腹部，或助手帮助产妇双腿屈曲靠近腹部，有两点好处：一是使耻骨联合升高，耻骨联合上旋并使腰椎伸直，增大了骨盆入口处垂直于产力的位置，可以松解嵌顿的前肩；二是使骨盆入口垂直于产力的位置，可以减少分娩时的产力。④在耻骨联合上加压将前肩推入耻骨联合下。⑤经上述处理无效时，使用旋肩法：助产者经食指、中指伸入阴道紧贴胎儿后肩的背面，将后肩向上旋转，助手协助胎头同方向旋转，使之转到骨盆斜径上，即可娩出胎肩[4]。通过以上方法能解决多数肩难产。助产者值得注意的是胎头娩出后如果复位外旋转方向错误或不等待胎头自然复位和外旋转就急于牵引胎头也会导致肩难产。估计巨大胎儿分娩时应请上级医师在场协助，同时做好新生儿窒息复苏的准备，新生儿发生窒息者应积极复苏，并检查是否伤及锁骨、臂丛神经受损以及时处理。
, 百拇医药
3.2.3 预防产后出血：巨大胎儿因子宫过度膨胀、宫肌过度伸展，产程长，易发生宫缩乏力、软产道裂伤，胎盘面积相对较大剥离面出血多，易导致产后出血，因此，当宫口开全用静脉留置针建立静脉通道，当胎儿娩出立即给予缩宫素以促进子宫收缩，按摩子宫加强宫缩，或舌下含服米索前列醇，减少产后出血，当发生产后出血，加快补液、监测生命体征、输血等处理，纠正休克。分娩后认真检查宫颈及阴道，发现损伤按解剖组织缝合，严密止血，防止血肿形成。在阴道分娩和剖宫产后24h内应密切观察宫缩和恶露，及早发现产后出血及时处理。
综上所述，产前准确诊断巨大胎儿，并根据不同临床情况选择适当分娩方式，提高产程处理和助产技术，熟悉各种肩难产的处理方法，可预防母儿并发症的发生。
【参考文献】
[1] 钟肇梅，张艳.巨大胎儿108例临床分析.国际医药卫生导报，2006，12(23)：17.
[2] 谭艳琴，姜军.巨大胎儿53例临床分析.中国妇幼保健，2007，22(12)：1713.
[3] 乐杰.妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：131，160.
[4] 袁玲，白玉雪.肩难产41例发生原因、防范及临床处理体会.中国妇幼保健，2007，22(12)：1700.
[收稿 2009-01-06]
, http://www.100md.com(冯伟玲 陈少敏 梁志群 区翠玲 梁淑贞)
3.1.3 巨大胎儿分娩时机及分娩方式：产前预测为巨大胎儿，合并有高危因素，应于预产期前终止妊娠以减少过期儿出生，同时，过期妊娠胎盘钙化、颅骨变硬也是巨大胎儿分娩危险因素之一；分娩方式的选择，巨大胎儿虽不是剖宫产绝对指征，但作为相对指征却越来越突出，本组病例巨大儿剖宫产66.42%，阴道分娩占35.58%，虽不用常规选择剖宫产，但也不可因是经产妇而盲目施行阴道试产，应根据巨大胎儿的危险因素来考虑，如GDM、胎位、过期妊娠、骨盆形态与大小、产程进展等来选择，尤其未控制血糖的GDM所致巨大胎儿，胎儿头与肩、头与胸的比例不对称，头径比双肩径和胸围小，阴道分娩易发生肩难产，不适宜阴道分娩。经产妇前次肩难产，今次选择剖宫产安全。胎儿体重≥4500g应选择剖宫产。骨盆外测量宽大，正常胎位、母亲健康身材高大、产力又好决定阴道试产者可严密观察下试产。建议把巨大胎儿和第二产程延长作为肩难产的预警信号[3]，可适当放宽剖宫产指征，避免困难钳产和肩难产，从本文结果分析母儿并发症并不严重，是正确产科处理避免了对母儿不良影响。
, 百拇医药
3.2 护理
3.2.1 密切观察产程：对可疑巨大胎儿选择阴道试产又具备阴道分娩条件者，临产开始应严密观察产程，让产妇左侧卧位，避免巨大胎儿压迫下腔静脉，增加胎盘血供，产时供氧，监测胎心音，鼓励产妇进食，放松休息，及时排空膀胱，防止过度消耗，产程延长，发现第一产程停滞、第二产程延长>1h，或者胎头下降延缓、胎心音变化等产程异常情况时及时报告医生，决定剖宫产时，尽快做好术前准备工作。因宫缩乏力或试产过程中慎用缩宫素，催产过程专人监护胎心音、宫缩及腹形，防止头盆不称导致子宫破裂。
3.2.2 肩难产的预防和处理：巨大胎儿是发生肩难产最主要的因素，肩难产是一种少见的分娩急症(肩难产传统的定义[3]：胎头娩出后胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方用常规的助产手法不能娩出胎肩)，对新生儿主要影响是窒息、骨折、神经损伤甚至死亡，造成产妇严重软产道裂伤，要求助产士正确保护会阴，熟练掌握助产技术预防产伤。本病例中只有6例发生阴道分娩出肩困难。笔者助产中体会，要预防或降低肩难产方法：①移开产床下半截，让助产士正面站立接生，可以更易牵拉出肩，当一人独立难处理，另一位医师可以快速入位协助共同处理。②行较大会阴侧切术，既能增大操作空间又能减少软产道裂伤。③抬高脚踏，让产妇双腿屈曲尽量靠近腹部，或助手帮助产妇双腿屈曲靠近腹部，有两点好处：一是使耻骨联合升高，耻骨联合上旋并使腰椎伸直，增大了骨盆入口处垂直于产力的位置，可以松解嵌顿的前肩；二是使骨盆入口垂直于产力的位置，可以减少分娩时的产力。④在耻骨联合上加压将前肩推入耻骨联合下。⑤经上述处理无效时，使用旋肩法：助产者经食指、中指伸入阴道紧贴胎儿后肩的背面，将后肩向上旋转，助手协助胎头同方向旋转，使之转到骨盆斜径上，即可娩出胎肩[4]。通过以上方法能解决多数肩难产。助产者值得注意的是胎头娩出后如果复位外旋转方向错误或不等待胎头自然复位和外旋转就急于牵引胎头也会导致肩难产。估计巨大胎儿分娩时应请上级医师在场协助，同时做好新生儿窒息复苏的准备，新生儿发生窒息者应积极复苏，并检查是否伤及锁骨、臂丛神经受损以及时处理。
, 百拇医药
3.2.3 预防产后出血：巨大胎儿因子宫过度膨胀、宫肌过度伸展，产程长，易发生宫缩乏力、软产道裂伤，胎盘面积相对较大剥离面出血多，易导致产后出血，因此，当宫口开全用静脉留置针建立静脉通道，当胎儿娩出立即给予缩宫素以促进子宫收缩，按摩子宫加强宫缩，或舌下含服米索前列醇，减少产后出血，当发生产后出血，加快补液、监测生命体征、输血等处理，纠正休克。分娩后认真检查宫颈及阴道，发现损伤按解剖组织缝合，严密止血，防止血肿形成。在阴道分娩和剖宫产后24h内应密切观察宫缩和恶露，及早发现产后出血及时处理。
综上所述，产前准确诊断巨大胎儿，并根据不同临床情况选择适当分娩方式，提高产程处理和助产技术，熟悉各种肩难产的处理方法，可预防母儿并发症的发生。
【参考文献】
[1] 钟肇梅，张艳.巨大胎儿108例临床分析.国际医药卫生导报，2006，12(23)：17.
[2] 谭艳琴，姜军.巨大胎儿53例临床分析.中国妇幼保健，2007，22(12)：1713.
[3] 乐杰.妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：131，160.
[4] 袁玲，白玉雪.肩难产41例发生原因、防范及临床处理体会.中国妇幼保健，2007，22(12)：1700.
[收稿 2009-01-06]
, http://www.100md.com(冯伟玲 陈少敏 梁志群 区翠玲 梁淑贞)