急性脑梗死早期尿激酶静脉溶栓治疗的临床分析(2)
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1.4 溶栓前后检查项目：溶栓前行颅脑CT扫描，检查心电图、血压，化验血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原，每日或定时复查上述相关检查。并经常观察患者病情变化，例如皮肤、牙龈、消化道有无出血等。
1.5 临床观察指标：观察两组患者治疗前后的神经功能变化情况及凝血四项，并记录结果，治疗第2d复查头颅CT，了解病灶情况，观察有无颅内出血。
1.6 疗效评定标准：根据全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准。基本痊愈：功能缺损评分减少90%~100%。显效：功能缺损评分减少46%~90%。有效：功能缺损评分减少18%~45%。无效：功能缺损评分减少18%。恶化：评分增加。
1.7 统计学方法：采用SPSS 10.0统计软件，数据以(x±s)表示，进行配对t检验与χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗组和对照组溶栓前、溶栓后24h、7d、21d神经功能缺损比较：见表1。治疗组CSS分值在溶栓后24h之内迅速减少，与对照组比较有显著差异(P<0.05)。
2.2 治疗组和对照组治疗后24h、7d、21d临床疗效比较：见表2。
3 讨论
3.1 急性脑梗死(ACI)是神经系统常见病、多发病，致死率和致残率高，已成为严重的医学和公共卫生问题，寻找有效的治疗方法显得尤为重要[5]。溶栓治疗是急性脑梗死一个根本性的治疗方法。因为80%~90%的急性脑梗死是血栓堵塞脑动脉所致。只有尽早溶解血栓，再通闭塞的脑血管，及时恢复供血，才有可能挽救缺血脑组织，避免缺血脑组织的坏死[6]。急性脑卒中是我国人群的第二大自然死因，第一大致残病因。如何提高治愈率，降低病死率是神经科医师的主要任务。目前用于治疗急性脑梗死卒中的中西药物已不在少数，但仍未能有效地减少卒中导致的致残和死亡。迅速恢复脑的灌注和减少缺血后神经元损伤是治疗急性脑梗死的两个重要策略。抗血小板、抗凝、降纤和脑保护的治疗效果并不理想，唯一经循证医学证实的有效治疗方法为超早溶栓治疗。脑梗死约占全脑卒中的70%，是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。其发生率颈内动脉系统约占4/5，椎-基底动脉系统约为1/5。急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围的缺血半暗带组成，坏死区由于完全性缺血导致脑细胞死亡，但缺血半暗带仍存在侧支循环，可获得部分血液供应，尚有大量可存活的神经元，如果血流迅速恢复使脑代谢改善，损伤仍然可逆，神经细胞仍可存活并恢复功能。因此，急性脑梗死治疗的目的是使闭塞动脉恢复通畅，恢复受累脑组织血供，使梗塞区的脑细胞坏死量降低至最低限度，半暗区脑细胞损伤最少。而超早期溶栓治疗是抢救缺血半暗带的最佳选择。据脑缺血病变的病理分期，超早期为起病1~6h，此时病变脑组织变化不明显，可见部分血管内皮细胞、神经细胞及星形胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空化，此时进行静脉溶栓治疗，可使受损脑细胞获得最大限度康复。
3.2 梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础。我国“九五”攻关的随机双盲研究结果表明，对脑CT无明显低密度改变，意识清楚的急性缺血性卒中患者，在发病6h之内，采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全有效的。有资料表明，早期溶栓已成为急性脑梗死的一个标准治疗方法[7]。以挽救缺血半暗带、缩小脑梗死面积为主要目标的溶栓疗效存在时效关系。溶栓治疗的时机是影响疗效的关键，且越早越好。据文献记载，时间窗一般控制在3h或6h以内，如超过12h，即使头颅CT完全正常也不推荐使用溶栓治疗[7]，本治疗组中5例3h内溶栓治疗均痊愈，3~6h溶栓后痊愈18例(47.4%)，2例TIA频繁发作。初期予抗凝、降纤、活血化瘀治疗无效，同样予尿激酶100万U溶于生理盐水100ml中半小时内静滴，结果1例于12h基本痊愈，1例于24h基本痊愈。而对照组中2例TIA频繁发作的患者，1例发展为脑梗死，1例继续TIA发作。因此对于频繁发作的TIA、发作有明显局灶神经功能缺损且持续时间超过2h者，应尽早予以溶栓治疗。
3.3 临床实践中，时间窗可能受年龄、血压、血糖、梗死类型、侧支循环状态、体温、神经保护剂的应用等多种因素的影响。总的说来，溶栓越早越好。对于进展性卒中，有资料介绍，只要头颅CT检查无低密度改变，将溶栓时间窗适当延长也是有效的，与国内外一些学者报道延迟溶栓有效的结论一致[8]。溶解栓子、复通闭塞脑血管、防止新的血栓形成、恢复和改善缺血半暗区的供血、阻止梗死后半暗带转化为脑梗死是治疗急性脑梗死的关键。尿激酶是一种比较理想的溶栓药物，可激活血栓内的纤维蛋白溶酶原，使无活性的纤溶酶转为有活性的纤溶酶或阻止新的血栓形成，从而达到治疗目的，方便易行，没有抗原性及毒性。
溶栓的主要并发症是颅内出血、血管再闭塞和再灌注损伤，其中脑灌注损伤导致脑水肿可形成颅高压而危及生命。脑缺血后和(或)血流再通后自由基生成过多，细胞外Ca2+快速内流，细胞钙超载加剧了脑组织损害[9]。及早应用脑保护剂，从而防止脑梗死造成的半暗带区的神经细胞毒性物质对神经元的损伤，使脑组织损伤减少至最低限度，极大地降低了脑缺血后和(或)血流再灌注损伤而导致的脑水肿。溶栓后血管再闭塞可能是溶栓后的一个现象而不是结果，溶栓没有解决形成血栓的始动因素，因此，无法避免血栓的继续形成。本组溶栓后血管再闭塞1例(1.32%)，其发生率有待进一步研究。本组溶栓后颅内出血2例(2.63%)，为大面积梗死区点状出血，而大面积脑梗死出血的发生率较高，不一定与溶栓有关。由于急性脑梗死在溶栓时间窗内早期静脉溶栓和脑保护剂科学紧密的联合应用，从而提高了临床治愈率，降低了死亡率，减少了并发症和降低了致残程度，且安全、可靠。本研究结果初步表明，尿激酶静脉溶栓治疗急性脑硬死疗效显著，具安全性，副作用较少，操作简便省时易行，可以在基层医院使用。但应进一步进行大规模临床研究，寻找最佳时间窗和剂量，最终判断其疗效及安全性。
【参考文献】
[1] 田玮，汤华玲.纳洛酮在治疗急性脑梗死中的作用临床分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2005，13(2)：71.
[2] 李水清.尿激酶在治疗急性脑梗死不同时间窗的临床观察[J].山东医学高等专科学校学报，2008，30(2)：116~118.
[3] 葛校枫，刘跃，刘常华等.尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死临床观察[J].中国民康医学，2008，20(4)：270~271.
[4] 中华神经学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志[J]，1996，29(6)：379.
[5] Lyden PD，Grotta JC，Levine SR，et al.Intravenous thronrbolysis for acute stroke[J] ......
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