环孢素A联合泼尼松治疗难治性特发性血小板减少性紫癜
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【中图分类号】R554+.6【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)06-0179-02
【摘要】目的：分析服用环孢素A联合泼尼松治疗难治性特发性血小板减少性紫癜的疗效。方法：环孢素A 4～6mg/(kg·d)，分两次口服，连续2~3个月，泼尼松0.4mg/(kg·d)，1～2个月后逐渐减量。结果：25例治疗后显效11例(44%)，其中基本治愈5例(20%)，良好效果6例(24%)，进步4例(16%)，无效4例(16%)。结论：环孢素A联合泼尼松治疗难治性特发性血小板减少性紫癜是一种安全有效、无严重不良反应的治疗方法，不能避免但可延缓对糖皮质激素难治的ITP患者实施脾切除的时间，而且对于已行脾切除复发者意义更大。
【关键词】紫癜；血小板减少性；难治性；环孢素A；泼尼松；治疗
特发性血小板减少性紫癜(ITP)，是临床上常见的一种出血性疾病，因患者血液中存在针对血小板膜的抗体，引起免疫性血小板破坏而导致的血小板减少性疾病。迄今关于慢性难治性ITP无统一的诊断标准，联合有关资料[1，2]，慢性难治性ITP的诊断参考条件如下：①曾经标准剂量的糖皮质激素(泼尼松)和脾切除术治疗无效；②血小板计数9/L。③ITP病程在6个月以上。④无引起血小板减少的其他原因。有文献报道用环孢素A(CsA)治疗难治性ITP取得良好效果[3]，我院自2000年以来采用CsA联合泼尼松治疗慢性难治性ITP 25例。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料：25例ITP患者均为我院住院病例，经各项有关检查均符合《血液病诊断及疗效标准》[4]拟订的标准。其中男10例、女15例，年龄17～56岁，病程2～11年、平均4～6年。25例患者过去曾接受过肾上腺糖皮质激素、长春新碱、达那唑、大剂量丙种球蛋白、脾切除、中药等多种方法均无良效，或呈激素依赖状态。所有患者均有不同程度的出血表现(皮肤出血点和瘀斑)、月经过多10例、牙龈出血5例、鼻出血4例、颅内出血、血尿、咯血各1例。血小板水平维持在(10～35)×109/L，平均24×109/L。
1.2 疗效标准：参照《血液病诊断及疗效标准》[4]拟订的ITP疗效标准。
1.3 治疗方法：口服环孢素A，用法和用量：CsA 4～6mg/(kg·d)、分2次口服，连用2～3个月。泼尼松0.4mg/(kg·d)、连续1～2个月后，逐渐减量至小剂量维持。
1.4 观察方法：定期复查血常规、血糖、肝脏及肾功能，治疗前后分别复查PA-IgG。
1.5 统计学处理：血常规中WBC、Hb、Plt数据以(x±s)表示，前后变化比较采用t检验；治疗反应率的比较应用χ2检验；PA-IgG的含量以中位数(M)和范围表示，各住比较采用非参数秩和检验。
2 结果
2.1 治疗前与治疗后WBC、Hb、血小板计数和PA-IgG变化：见表1。治疗期间血红蛋白、白细胞无明显变化。血小板相关抗体(PA-IgG)变化趋势与血小板数量有相似性，治疗前后的变化有明显的改变，但与正常对照组相比仍存在偏高的现象，提示还应继续维持治疗的必要性。
2.2 治疗对血小板的影响：1w内血小板计数升高5例、1～2w内血小板计数升高6例、4w血小板计数>50×109/L者4例，6w内>100×109/L者5例，1例于停药后4个月复发，再次按原案治疗，1w后血小板计数开始上升，5w血小板计数达正常，无效4例4w内血小板计数曾一度升高，但均不稳定，坚持用药3个月，血小板计数无明显升高。
2.3 25例难治性ITP患者经CsA治疗后结果：显效11例(44%)。其中基本治愈5例(20%)、良效6例(24%)、进步4例(16%)、无效4例(16%)，总有效率84%。
2.4 不良反应：其中恶心、呕吐、腹胀、食欲减退等消化道反应15例，皮疹、多毛症5例，牙龈增生2例，高血压、肝功能异常、肌肉痛各1例。
3 讨论
ITP已公认是一种自身免疫性疾病，其发病机制与机体免疫调节细胞中T辅助细胞(Th)和T抑制细胞(Ts)相互诱导，相互制约所形成的T细胞网络，以及效应细胞之间通过分泌淋巴因子相互调节，则是决定免疫内环境稳定的一个中心环节。研究表明ITP患者Th细胞减少，Ts细胞在增高，Th/Ts比值减低[5]。而CsA能调节ITP患者体内失衡的T细胞亚群，并使之正常。CsA的这种调节作用是通过对T细胞增殖、分化与功能发生影响，其中包括对淋巴因子生成的调节作用。血小板的抗体作用于巨核细胞糖蛋白的合成，影响其增殖、分化和正常成熟，而泼尼松正是通过抑制血小板抗体，从而解除骨髓巨核细胞的发育和成熟障碍，升高血小板，两者联用，无骨髓抑制，用药期间血红蛋白、白细胞无明显下降，比其他免疫制剂更安全，可提高治疗效果，减少复发，激素减量快，而且不良反应小，不相互叠加，安全性高，可作为治疗难治性血小板减少性紫癜的有效方案。
笔者初步试用本疗法治疗难治性ITP有较好的疗效，有效率达84%，而且显效较快，2w内血小板计数升高，出血症状抑制；突发病例再次应用仍有效；不能避免但可延缓对糖皮质激素难治的ITP患者实施脾切除的时间，而且对已行脾切除复发者意义更大[5]。
由于本疗法病例太少，长期服用是否能维持疗效、减少复发以及增加剂量能否提高疗效等问题还有待今后进一步研究。
【参考文献】
[1] Kappers-Klunne MC，Van’t Veer MB.Cyclosporin A for the treatment of patients with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura refractory to cortiscosteroids or splenectomy ......
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