预防气管插管意外拔管的护理干预50例
【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)07-0368-01
【摘要】目的：总结预防气管插管意外拔管的护理干预。方法：对2006年2月~2007年3月间预防39例气管插管患者意外拔管的护理干预进行回顾性分析。结果：无一例发生意外拔管，减轻了患者的痛苦。结论：通过对气管插管牢固固定，做好气道管理，对患者合理约束、加强心理护理及必要的镇静，能避免气管插管意外拔管的发生。
【关键词】气管插管；意外拔管；护理干预
气管插管意外拔管是机械通气中较为常见的严重并发症之一，是指患者未符合拔管指征而自行拔除气管插管或气管插管不慎脱出，发生率5.4%～10.8%[1，2]。意外拔管可造成气道损伤、病情加重，甚至呼吸停止而危及生命。我科于2006年10月~2007年10月，共收治60例经气管插管行机械通气的患者，预防50例气管插管患者意外拔管行护理干预，无一例发生意外拔管。现报告如下：
, 百拇医药
1 临床资料
50例中男36例，女14例，年龄17～73岁，平均42.5岁。其中颅脑外伤术后8例，骨折术后6例，有机磷中毒5例，慢性阻塞性肺疾病或肺部感染10例，脑出血或脑梗死8例，心律失常或冠状动脉硬化性心脏病6例，重症肌无力3例，癫2例，酮症酸中毒2例，酒精中毒2例。均接PB 840呼吸机通气，通气时间为1～10d，平均3.24d。
2 护理干预
2.1 加强心理护理：清醒患者因环境陌生、机械通气、有创插管等诸多刺激，极易产生烦躁不安、焦虑、恐惧等不良反应。部分患者把各种管道带来的不适看做是疾病加重的因素，加之不了解相关的医疗知识，而自行拔管[3]。首先对清醒患者主动介绍监护室的环境和封闭式管理的意义，消除其紧张不安的情绪。解释气管插管和机械通气治疗的必要性和暂时性，讲解自行拔管的后果，取得患者的信任和配合。尊重患者，对患者的合理要求尽量予以满足。
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2.2 解除沟通障碍：沟通障碍时，患者会体验更多的负性情绪反应。告知患者无法说话只是暂时的，教会患者用手势语来表达简单的生理需求，如要小便，向下伸出小手指；要大便，向下伸出大拇指；想喝水，一手握空心拳形成杯状；肚子饥饿，用双手合成碗口状。较复杂的需求或感受则通过写字板书写来表达，无书写能力者，提供图文并茂的卡片。
2.3 有效的固定：气管插管外固定的牢固性是防止意外拔管的重要保障。牙垫不仅可防止患者咬合气管插管，还起到协助导管固定的作用，气管插管首先要与牙垫固定牢固，然后依附牙垫进行外固定。气管插管置于牙垫一侧的浅凹槽内，取两条胶布，一条从患者左(或右)上面颊开始粘贴，然后绕牙垫和气管插管3圈后止于另一侧下面颊。另一条胶布则起于右(或左)上面颊，绕牙垫和气管插管3圈后止于对侧下面颊。再以一条白扁带围绕牙垫的上下柄绕成8字型加固，具体方法是将白扁带中端置于牙垫下柄内侧，两端向上提，交叉于牙垫上柄的外侧，系成死结。白扁带两端再分别绕至耳后，系成死结。经观察，同样是24h清洗口腔后重新固定，透气胶布比而胶布的粘性好。患者翻身时，注意托住呼吸机管道跟随。每班记录插管深度，如有滑脱，及时调整。1例患者气管插管脱出5cm，及时发现后立即采取补救措施，未发生脱管。
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2.4 保持气道通畅：喉痉挛、痰痂阻塞易引起患者缺氧、烦燥。喉痉挛大多数是由于呼吸道分泌物黏稠、过多刺激引起，也可于吸痰时诱发。适时有效的吸痰是解决问题的关键。吸痰方法不当、吸痰过频可引起缺氧、黏膜受损，还会增加呼吸机相关肺炎的发生。把握吸痰指征，出现咳嗽、痰鸣音、气道压力过高时吸痰。吸痰前充分给2min纯氧，吸痰管在无负压状态下进入气道，一次吸痰时间不超过10s。吸痰时密切注意患者心率、血氧饱和度变化及患者面部表情、肢体动作所表现出来的痛苦程度，以此作为停止吸痰的参考指标。加强气道湿化防止痰痂形成：呼吸机湿化罐常规开启，使送气温度达32～37℃；吸痰前予生理盐水冲洗气道，每次2～5ml；定时翻身、拍背。
2.5 合理约束：除昏迷患者，其他患者均在机械通气开始时就予以保护性约束，包括手术后麻醉未醒时防止苏醒过程中的躁动不安而发生意外。对于已明确气管插管重要性且依从性较好的患者，白天可解除约束，夜间仍予以约束，因夜间睡眠时易出现神志恍惚，容易发生意外。约束带放置位置不能离头面部太近，床头也不可摇得太高。约束时也要注意舒适性：采用附有软垫的约束带；侧卧位时，双手系在同一侧，两臂间放置枕头；系约束带于床栏上时，要留一定的活动空间便于抓痒、打手势。
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2.6 有效的镇静、止痛：手术后患者通常切口疼痛，应积极予以止痛。另外，气管插管对咽喉部黏膜的刺激、压迫，使患者难以耐受、烦躁不安。遵医嘱给予镇静剂，如咪唑安定、冬眠(或亚冬眠)合剂持续静脉泵注，以减轻疼痛不适，减少呼吸肌做功而利于治疗。观察镇静效果，在有吸痰、口腔护理及其他治疗操作刺激时，可暂时调快滴注速度。
3 小结
气管插管和机械通气的治疗手段成功抢救了许多危重患者，但也给患者带来了许多疼痛和不适。加之特殊的环境、疾病本身引起的疼痛、言语沟通障碍、睡眠紊乱等诸多因素，使患者产生焦虑、躁动不安甚至谵妄，易导致自行拔除气管插管或不慎脱管。通过牢固固定气管插管、合理约束、加强气道护理、有效的镇静止痛以及积极主动的沟通等一系列护理干预措施，使患者的舒适感得以提高，能安静配合治疗，成功杜绝了意外拔管的发生，提高了护理质量。
【参考文献】
[1] 文静，杨海燕，刘汉.ICU病人气管插管非计划拔管原因分析及护理对策.护理学杂志，2004，19(2)：37.
[2] 王晓弥，沈富女.气管插管患者非计划拔管的原因分析和对策.中华护理杂志，2001，35(3)：433~434.
[3] 关纯，韩玉芳.非计划性拔管的原因分析及护理.齐鲁护理杂志，2002，8(4)：299~300.
[收稿 2009-02-02], 百拇医药(魏红玲)
【摘要】目的：总结预防气管插管意外拔管的护理干预。方法：对2006年2月~2007年3月间预防39例气管插管患者意外拔管的护理干预进行回顾性分析。结果：无一例发生意外拔管，减轻了患者的痛苦。结论：通过对气管插管牢固固定，做好气道管理，对患者合理约束、加强心理护理及必要的镇静，能避免气管插管意外拔管的发生。
【关键词】气管插管；意外拔管；护理干预
气管插管意外拔管是机械通气中较为常见的严重并发症之一，是指患者未符合拔管指征而自行拔除气管插管或气管插管不慎脱出，发生率5.4%～10.8%[1，2]。意外拔管可造成气道损伤、病情加重，甚至呼吸停止而危及生命。我科于2006年10月~2007年10月，共收治60例经气管插管行机械通气的患者，预防50例气管插管患者意外拔管行护理干预，无一例发生意外拔管。现报告如下：
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1 临床资料
50例中男36例，女14例，年龄17～73岁，平均42.5岁。其中颅脑外伤术后8例，骨折术后6例，有机磷中毒5例，慢性阻塞性肺疾病或肺部感染10例，脑出血或脑梗死8例，心律失常或冠状动脉硬化性心脏病6例，重症肌无力3例，癫2例，酮症酸中毒2例，酒精中毒2例。均接PB 840呼吸机通气，通气时间为1～10d，平均3.24d。
2 护理干预
2.1 加强心理护理：清醒患者因环境陌生、机械通气、有创插管等诸多刺激，极易产生烦躁不安、焦虑、恐惧等不良反应。部分患者把各种管道带来的不适看做是疾病加重的因素，加之不了解相关的医疗知识，而自行拔管[3]。首先对清醒患者主动介绍监护室的环境和封闭式管理的意义，消除其紧张不安的情绪。解释气管插管和机械通气治疗的必要性和暂时性，讲解自行拔管的后果，取得患者的信任和配合。尊重患者，对患者的合理要求尽量予以满足。
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2.2 解除沟通障碍：沟通障碍时，患者会体验更多的负性情绪反应。告知患者无法说话只是暂时的，教会患者用手势语来表达简单的生理需求，如要小便，向下伸出小手指；要大便，向下伸出大拇指；想喝水，一手握空心拳形成杯状；肚子饥饿，用双手合成碗口状。较复杂的需求或感受则通过写字板书写来表达，无书写能力者，提供图文并茂的卡片。
2.3 有效的固定：气管插管外固定的牢固性是防止意外拔管的重要保障。牙垫不仅可防止患者咬合气管插管，还起到协助导管固定的作用，气管插管首先要与牙垫固定牢固，然后依附牙垫进行外固定。气管插管置于牙垫一侧的浅凹槽内，取两条胶布，一条从患者左(或右)上面颊开始粘贴，然后绕牙垫和气管插管3圈后止于另一侧下面颊。另一条胶布则起于右(或左)上面颊，绕牙垫和气管插管3圈后止于对侧下面颊。再以一条白扁带围绕牙垫的上下柄绕成8字型加固，具体方法是将白扁带中端置于牙垫下柄内侧，两端向上提，交叉于牙垫上柄的外侧，系成死结。白扁带两端再分别绕至耳后，系成死结。经观察，同样是24h清洗口腔后重新固定，透气胶布比而胶布的粘性好。患者翻身时，注意托住呼吸机管道跟随。每班记录插管深度，如有滑脱，及时调整。1例患者气管插管脱出5cm，及时发现后立即采取补救措施，未发生脱管。
, 百拇医药
2.4 保持气道通畅：喉痉挛、痰痂阻塞易引起患者缺氧、烦燥。喉痉挛大多数是由于呼吸道分泌物黏稠、过多刺激引起，也可于吸痰时诱发。适时有效的吸痰是解决问题的关键。吸痰方法不当、吸痰过频可引起缺氧、黏膜受损，还会增加呼吸机相关肺炎的发生。把握吸痰指征，出现咳嗽、痰鸣音、气道压力过高时吸痰。吸痰前充分给2min纯氧，吸痰管在无负压状态下进入气道，一次吸痰时间不超过10s。吸痰时密切注意患者心率、血氧饱和度变化及患者面部表情、肢体动作所表现出来的痛苦程度，以此作为停止吸痰的参考指标。加强气道湿化防止痰痂形成：呼吸机湿化罐常规开启，使送气温度达32～37℃；吸痰前予生理盐水冲洗气道，每次2～5ml；定时翻身、拍背。
2.5 合理约束：除昏迷患者，其他患者均在机械通气开始时就予以保护性约束，包括手术后麻醉未醒时防止苏醒过程中的躁动不安而发生意外。对于已明确气管插管重要性且依从性较好的患者，白天可解除约束，夜间仍予以约束，因夜间睡眠时易出现神志恍惚，容易发生意外。约束带放置位置不能离头面部太近，床头也不可摇得太高。约束时也要注意舒适性：采用附有软垫的约束带；侧卧位时，双手系在同一侧，两臂间放置枕头；系约束带于床栏上时，要留一定的活动空间便于抓痒、打手势。
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2.6 有效的镇静、止痛：手术后患者通常切口疼痛，应积极予以止痛。另外，气管插管对咽喉部黏膜的刺激、压迫，使患者难以耐受、烦躁不安。遵医嘱给予镇静剂，如咪唑安定、冬眠(或亚冬眠)合剂持续静脉泵注，以减轻疼痛不适，减少呼吸肌做功而利于治疗。观察镇静效果，在有吸痰、口腔护理及其他治疗操作刺激时，可暂时调快滴注速度。
3 小结
气管插管和机械通气的治疗手段成功抢救了许多危重患者，但也给患者带来了许多疼痛和不适。加之特殊的环境、疾病本身引起的疼痛、言语沟通障碍、睡眠紊乱等诸多因素，使患者产生焦虑、躁动不安甚至谵妄，易导致自行拔除气管插管或不慎脱管。通过牢固固定气管插管、合理约束、加强气道护理、有效的镇静止痛以及积极主动的沟通等一系列护理干预措施，使患者的舒适感得以提高，能安静配合治疗，成功杜绝了意外拔管的发生，提高了护理质量。
【参考文献】
[1] 文静，杨海燕，刘汉.ICU病人气管插管非计划拔管原因分析及护理对策.护理学杂志，2004，19(2)：37.
[2] 王晓弥，沈富女.气管插管患者非计划拔管的原因分析和对策.中华护理杂志，2001，35(3)：433~434.
[3] 关纯，韩玉芳.非计划性拔管的原因分析及护理.齐鲁护理杂志，2002，8(4)：299~300.
[收稿 2009-02-02], 百拇医药(魏红玲)