延期妊娠并发羊水过少对母婴的影响
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【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)07-0294-02
【摘要】目的：探讨延期妊娠并发羊水过少对母婴的影响，寻找正确的处理方法，降低围产儿死亡率。方法：回顾性分析78例延期妊娠并发羊水过少患者的临床资料。结果：羊水过少高发于孕周40w后，B超检出率94%；羊水过少导致的妊娠并发症主要为妊高征和胎儿宫内生长迟缓；羊水过少组胎儿宫内窘迫率、羊水粪染率、新生儿窒息率、脐带绕颈及脐带过短发生率均明显高于对照组(P<0.05)。结论：羊水过少是监测胎儿宫内慢性缺氧最敏感的特异性指标，一经确诊应及时结束分娩。
【关键词】延期妊娠；羊水过少；胎儿窘迫；剖宫产术
近年来随着围产医学及超声诊断技术的不断提高，羊水过少的检出率显著提高，延期妊娠并发羊水过少对母婴的影响也越来越引起人们的关注和重视。羊水过少容易引起胎儿窘迫与新生儿窒息，增加围生儿的病死率。为降低围产儿的病死率，应加强产前监测并及时处理。本文对我院诊治的78例延期妊娠并羊水过少患者的临床资料进行回顾性分析，探讨其对母婴的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料：2003年1月~2008年1月，共收治分娩产妇2145例，其中延期妊娠并发羊水过78例，占3.64%。另随机抽取同期羊水量正常的80例孕产妇作为对照组。
1.2 诊断标准：延期妊娠的诊断标准：凡月经周期正常的孕妇，以末次月经第1天算起40+1～41+6w之间者。
羊水过少标准：①B超测量羊水暗区垂直径(MCP)≤3cm或羊水指数(AFI)≤8cm；②产时或手术中直接测量羊水少于300ml；③人工破膜时无羊水流出或极少流出；④产时宫缩不协调，疼痛较剧烈，且易发生胎儿窘迫；⑤临床检查触摸子宫时有紧囊胎体感，人工破膜流出羊水少于<10ml。以上症状可拟诊为羊水过少，分娩结束时测得羊水量<300ml即可诊断。
1.3 分组及统计方法：延期妊娠并发羊水过少78例为观察组，随机选择羊水正常者80例为对照组，进行统计学处理采用χ2检验。
2 结果
2.1 延期妊娠并发羊水过少对母体的影响：见表1。
羊水过少组母亲孕妇引产、产后出血、会阴侧切、剖宫产发生率均进行统计分析，结果观察组各项均明显高于对照组，P<0.05。
2.2 延期妊娠并发羊水过少对围产儿的影响：见表2。
羊水过少组对宫内窘迫、羊水粪染率、新生儿窒息、脐带绕颈、脐带过短发生率进行统计分析，结果表明观察组高于对照组十分显著(P<0.05)。
3 讨论
妊娠期羊水量随孕周的增加而不同，孕20w时羊水量约400ml，36～38w时最高，平均800～1000ml，40w时羊水量稍有下降，在过期妊娠时，羊水迅速减少，且随周数的增加而逐渐减少。当足月妊娠时，羊水量少于300ml者为羊水过少。羊水过少的发生率与对此病的认识、重视程度及检测方法有关，B超应用临床后，其发生率显著增高。羊水过少发生率国内为0.5%～4%，国外为0.5%～5.5%[1]，本组资料为3.63%。
3.1 羊水过少病因分析：①胎盘过度成熟，招致退行性病变、纤维化钙化，使胎盘功能低下，羊膜和绒毛失去正常功能，造成水与溶质转换发生障碍，细胞外液间的渗透状态破坏，羊水通过胎盘进入母体增多。②胎盘灌注量不足导致胎儿脱水。③胎儿过度成熟，胎儿肾小管对抗利尿激素敏感性增髙，导致尿量减少而发生羊水过少。如果孕妇合并妊娠髙血压综合征、胆汁疾患可加速这一过程。有报道说：延期妊娠每周羊水可减少33%，其速度惊人[2]。胎盘老化是羊水减少的实质，羊水减少是胎盘老化的临床表现。
3.2 羊水过少的诊断：B超检查是产前诊断羊水过少的主要手段，本组采用测量羊水指数的方法估计羊水量，AFI≤8cm时拟诊为羊水过少，检出率达94%。
3.3 延期妊娠并发羊水过少对母体的影响：延期妊娠并发羊水过少时，胎盘功能下降，围生儿病死率增加，通常积极行引产，尽早终止妊娠，故引产率增高。①羊水过少可导致羊水囊扩张、宫颈作用减弱、对产道的润滑作用减少等，因此分娩过程中易发生宫缩不协调、宫颈扩张缓慢及胎儿下降阻力增加等情况，导致产程延长及手术产率升高，据报道羊水过少可使剖宫产率增加5倍[3]。②手术产时由于缺乏羊水，产道干涩，子宫壁紧贴胎儿，易造成手术困难和产道裂伤。③羊水过少导致缓冲作用减弱，宫内压力直接作用于胎儿，可使脐带受压，影响胎儿胎盘循环而致缺氧发生，根据报道胎儿缺氧可使剖宫产率增加7倍[3]。
3.4 延期妊娠并发羊水过少对围产儿的影响：延期妊娠并发羊水过少常引起各种围生儿异常，是提示围生儿危险的重要信号。羊水过少易发生胎儿窘迫率、羊水粪染率、新生儿窒息率升高，原因为：①延期妊娠导致胎盘功能降低，胎儿处于缺氧状态，严重者可致胎死宫内。②羊水过少改变了胎儿生活的内在环境，子宫压力直接作用于胎儿，临产时因子宫频繁收缩、脐带受压，易加重胎儿缺氧。③缺氧可引起肠系膜血管收缩，导致局部缺血，肠蠕动增加，肛门排便引起羊水粪染，容易发生胎粪吸入综合征、胎儿窘迫及新生儿窒息等，特别是伴有过熟儿综合征者。④新生儿窒息是胎儿宫内缺氧的延续，此类新生儿由于易发生缺氧缺血性脑病、胎粪吸入综合征、坏死性小肠结肠炎及肾功能损害等疾病，死亡率明显增高。⑤慢性宫内缺氧伴有低体重或小于胎龄的新生儿，易发生红细胞增多症、低血糖、低血钙及高胆红素血症等。
3.5 延期妊娠并发羊水过少的临床处理：羊水过少可发生在中晚期妊娠，延期时间越长危险越大。早期发现、及时处理是降低母婴发病率、死亡率的关键。笔者建议：从孕28w开始，B超动态观察：28～37w，每周1次，37～40w，每周2次，40w以后每2d1次。如果发现胎盘成熟度达到Ⅲ级且有多数强光点或光环，羊水暗区≤3cm，应积极终止妊娠，使胎儿尽快脱离不良环境，减少围产儿的发病率与死亡率。如果发现羊水混浊伴有胎粪者，提示胎儿宫内窘迫，应迅速进行剖宫产。
综上所述，羊水过少是监测胎儿有无宫内慢性缺氧最敏感的特异性指标，不论是延期妊娠还是过期妊娠，为了减少因羊水过少而导致的重度新生儿窒息、胎粪吸入综合征等严重并发症，一经确诊，应积极引产，估计短时间内不能分娩者，宜剖宫产结束分娩。对延期妊娠特别是超41w，月经规律者，应加强综合性监护，B超动态监测羊水(AFV及AFI)、胎盘情况、NST试验及BPS(生物物理评分)有条件者行彩色多普勒超声动态监测脐动脉S/D比值、PI指数(脐动指数) ......
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