病毒性心肌炎误诊为心肌梗死原因分析
 |
| 第1页 |
参见附件(746KB，1页)。
【中图分类号】R542.2+1【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)07-0304-02
急性病毒性心肌炎心电图(ECG)出现急性心肌梗死(AMI)样改变在临床上很少见，因而易误诊为急性心肌梗死。本文报告并分析了我院收治的8例及国内文献报道的5例[3，4]病毒性心肌炎的误诊病例。现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：13例病毒性心肌炎患者中男8例，女5例；年龄16～72岁，平均34岁，其中≤20岁3例，21～40岁8例，>40岁2例。
1.2 临床表现：见表1。
1.3 ECG特点：13例均有急性心肌梗死样改变，ST段抬高2～8mm 13例，异常Q波2例，肢导低电压11例，心律失常10例。多变性急性心肌梗死样改变10例，原有急性心肌梗死样图形消失11例。
1.4 误诊情况：误诊为前壁急性心肌梗死4例，下壁急性心肌梗死1例，前壁和下壁急性心肌梗死2例，前壁和正后壁急性心肌梗死2例，前壁和右室急性心肌梗死2例，下壁和右室急性心肌梗死1例，前壁、下壁和右室急性心肌梗死1例。
1.5 心脏B超：本组病例有12例做心脏B超检查，均有不同程度心脏扩大，其中有8例2～6个月后心脏仍明显扩大，发展为心肌炎后心肌病。
1.6 诊断标准：13例既往均无心脏疾患史，诊断标准参考1987年全国心肌炎心肌病专题座谈会确定的标准[1]。
2 讨论
病毒性心肌炎发病机制尚未完全阐明，临床表现多种多样，各种检查特异性低，病毒分离困难，因而易误诊或漏诊，尤其是急性重症病毒性心肌炎心电图出现急性心肌梗死样改变时更易误诊为急性心肌梗死。冠心病可分狭义和广义二类，临床上所指的急性心肌梗死多为狭义冠心病，主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块上又形成血栓，导致急性冠状动脉完全闭塞。本文所述心电图急性心肌梗死样改变，是由于心肌炎累及冠状动脉，致冠状动脉阻塞，而出现急性心肌梗死样心电图改变和心肌酶学变化，属广义冠心病范畴，确切说应为心肌炎伴发冠状动脉炎性心肌梗死，且其预后良好，亦符合冠状动脉粥样硬化以外的原因所致的冠心病转归的特点。分析本组病例的误诊原因如下：
2.1 对心肌炎各种临床表现分析不深入：本组病例40岁以下中青年病人11例，占80%以上。中青年人痛阈低，因而对冠状动脉狭窄或痉挛引起的心肌缺血性胸痛不敏感。急性心肌梗死多伴有大汗及濒死感等症状，而本组病例胸痛程度轻，多无伴随症状，显然与急性心肌梗死不符。急性心肌梗死病人引起的泵衰竭多为急性左心衰竭；而心肌炎因其病变范围广泛，常累及全心，因而多为全心衰竭。本组有9例(69.23%)病人出现全心衰竭，与急性心肌梗死不符。急性心肌梗死病人因心肌坏死几乎均可听到第四心音，而本组只有2例(15.38%)出现。上述各点均可作为心肌炎与急性心肌梗死鉴别要点。因而对疑诊为急性心肌梗死的病人尤其是中青年病人，应综合分析其临床表现及体检所见，以免误诊。李庆才等[3]报道1例老年病人临床确诊为急性心肌梗死，抢救无效死亡，尸解结果证实为病毒性心肌炎。因而尽管老年人心肌炎发病率低，但临床亦不应忽视同急性心肌梗死的鉴别。
2.2 对感染症状未引起足够重视国内文献介绍[4]41%～88%的心肌炎病人具有感染的前驱症状，本组有咽痛、流涕及咳嗽、咳痰等前驱症状者，分别为30.76%和23.03%，这些表现用急性心肌梗死是无法解释的，但均未引起重视。
2.3 对心电图动态变化观察不细是误诊的主要原因：急性重症病毒性心肌炎多伴有冠状动脉炎症，当炎症轻微时心电图表现为ST段下移，当炎症进展时通过冠状动脉的血流明显减少，心电图即表现出急性心肌梗死样改变。据研究[5]，如急性心肌梗死超过5h，心肌坏死可达100%，心电图可表现出ST段明显抬高及异常Q波。而心肌炎引起的心肌细胞损害及冠状动脉炎症比较广泛，其炎症是逐渐发展的和可逆的，因而其急性心肌梗死样改变的心电图与急性心肌梗死不同。综上分析，本组病例心电图有以下特点：①ST段抬高多见而异常Q波少见；②多变性和可逆性；③肢导低电压；④无对应导联镜面改变；⑤心电图动态变化大，不同时间所做心电图可呈不同部位急性心肌梗死样改变；⑥急性心肌梗死样心电图图形随病情好转而消失。这些特点是急性心肌梗死时所不具备的，因而临床上对呈急性心肌梗死样改变的心电图应动态观察、综合分析，以免误诊。
2.4 有专家认为[4]，部分重症病毒性心肌炎可发展为心肌炎后心肌病，蒋金法等[6]的研究亦提示这一观点。本组有8例病人心脏B超随诊提示心脏普遍扩大，发展为心肌炎后心肌病；而急性心肌梗死病人多因心肌纤维化而发展为心肌硬化及室壁瘤，不可能发展成心肌病。
【参考文献】
[1] 中华内科杂志编委会.全国心肌炎心肌病专题座谈会.中华内科杂志，1987，26(10)：597.
[2] 胡琛.急性心肌梗死溶栓疗法的新概念.心血管病学进展，1993，14(4)：193.
[3] 李庆才，冯邦全 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(746KB，1页)。