乳腺疾病的诊断及鉴别诊断
【中图分类号】R655.8【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)07-0326-01
成年妇女的乳腺是两个半球形的性征器官，位于胸大肌的浅面，约在第2肋和第6肋之间，外上方形成乳腺腋尾部伸向腋窝，有15~20个腺叶，有多个腺叶组成小叶，每一腺叶有其单独的导管，腺叶和导管均以乳头为中心成放射状排列。小乳管汇至乳管，乳管开口于乳头，乳管靠近开口的1/3段略膨大，是乳管内乳头状肿瘤的好发部位。腺叶、小叶和腺泡间有结缔组织间隔，腺叶间还有与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，称Cooper韧带。乳腺疾病是妇女常见病，其中危害最大的是乳腺癌，一般疾病不侵犯Cooper韧带，但当发展为乳腺癌常侵及Cooper韧带，现将乳腺疾病的诊断及鉴别诊断介绍如下：
1 乳腺肿块
发现乳腺肿块，应对其发生的时间、生长速度、部位、大小、硬度、表面是否光滑、边界是否清楚以及活动度，再轻轻捻起肿块表面皮肤明确肿块是否与皮肤粘连，以及与周围组织的关系，是否伴有区域淋巴结肿大等情况作出全面的了解。
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1.1 炎症性肿块：常见的有急性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎、乳腺结核等。
1.1.1 急性乳腺炎：多见于产后哺乳期的妇女，尤以初产妇更为多见，往往发生在产后3~4w。病人感觉乳房疼痛、局部红肿、发热，随着炎症发展病人可有寒战、高热、脉搏加快，常有患侧淋巴结肿大、压痛，白细胞计数明显增高。如已形成脓肿，可触及波动感。如治疗不彻底，可反复发作，形成脓肿或瘘管。
1.1.2 浆细胞性乳腺炎：是由于各种原因引起的乳腺导管阻塞，乳管内脂性物质所致的乳腺组织的无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主。临床上60%呈急性炎症表现，肿块大时皮肤可呈桔皮样改变。40%开始为慢性炎症，表现为乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷，此时肿块质硬如石，边界不清，无包膜，无一定的形状，与乳癌极为相似，为确定诊断，行病理检查后才能决定诊断。
1.1.3 乳腺结核：在我国农村较为常见，乳腺上也可触及肿块，直径一般3~6cm，质地偏韧，肿块内部分感，穿刺时如有干酪样物对诊断有肯定作用，如肿块穿破后可形成窦道。
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1.2 乳腺囊性增生病：常见于中年妇女，突出的表现是乳房胀痛和肿块，特点是部分病人具有周期性。疼痛与月经周期有关，往往在月经前疼痛加重，月经来潮后减轻或消失，有时整个月经周期都有疼痛。体检发现一侧或双侧乳腺弥漫性增厚，可局限于乳腺的一部分，也可散于整个乳腺，肿块呈颗粒状、结节状，大小不一，质韧而不硬，增厚区周围乳腺组织分界不清。少数人可有乳头溢液。
1.3 乳腺良性肿瘤：较常见的是乳腺纤维瘤，发病年龄多在20~25岁。好发于乳房外上象限，约75%为单发，少数属多发。除肿块外，病人常无自觉症状。肿块增大缓慢，质似硬橡皮弹性感，表面光滑，易于推动，极少与皮肤粘连会或引起乳头回缩。月经周期对肿块的大小并无影响。
1.4 乳腺癌：我国妇女以40~45岁为高发年龄，绝经后发病率继续上升，可能与年老者雌酮含量提高有关。早期表现患侧乳房出现无痛、单发的小肿块，常是患者无意中发现而就医的主要症状。肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易推动。随着肿瘤的增大，可引起乳房局部隆起，如累及Cooper韧带，可把肿块牵向肿块一侧。如癌块继续增大，皮下淋巴管被癌细胞赌塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“桔皮样”改变。如不及时治疗，发展至晚期，可侵入胸筋膜、胸肌，以致癌块固定于胸壁不易推动。如多个癌肿小结节融合在一起，有时皮肤可溃破形成溃疡，这种溃疡常有恶臭，容易出血。
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2 乳头溢液
是指非哺乳期妇女的液体外溢，可分生理性和病理性，体内其他内分泌腺体的疾病也可引起乳头溢液。溢液性质可有血性、水性、浆液性、浓性及乳汁样等。
2.1 生理性乳头溢液：多见于出生后1~2w婴儿，是由于母体血液中含雌激素水平较高的结果；育龄妇女在月经周期变化中，乳腺导管上皮和腺泡周期性增生和脱落，个别妇女可产生极少量的乳汁分泌。
2.2 病理性乳头溢液：分为肿瘤性和非肿瘤两种。
2.2.1 非肿瘤乳头溢液：见于乳腺导管扩张症、浆细胞性乳腺炎、结核性乳腺炎，脓性溢液可见于乳腺化脓性炎症。
2.2.2 乳腺肿瘤或肿瘤样变：最常见于管内乳头状瘤、乳腺囊性增生病、乳腺癌。血性或棕色溢液常见于乳管内乳头状瘤。但乳腺癌乳头溢液者少见，多数伴有肿块，为确定诊断可作乳腺导管造影、钼靶X线摄片、获溢液图片细胞检查等。
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2.2.3 脑垂体肿瘤：如泌乳素瘤、甲状腺功能低下，某些药物等，也可引起乳汁分泌。
2.3 乳房皮肤的改变：乳房局部的皮肤是否与乳腺肿块粘连，往往是鉴别肿瘤良恶性的重要体征之一。粘连是由于癌瘤呈浸润性生长，直接侵犯皮肤或Cooper韧带后形成牵拉，是该处皮肤下陷呈窝，称为“酒窝征”。而良性肿瘤如乳腺纤维瘤，因表面有完整包膜，不呈浸润性生长，也不会出现皮肤粘连呈“桔皮样变”。另外值得一提的是炎性乳癌和乳头湿疹样乳腺癌。炎性乳癌并不多见，特点是发展迅速，预后差。局部皮肤可呈炎症样表现，开始时比较局限，不久扩展到乳房大部分皮肤，皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高。湿疹样乳癌恶性程度低，发展慢，乳头瘙痒、烧灼感，后期出现乳头和乳晕皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡。部分病人乳晕区可出现肿块。
总之，发现乳腺病变后，必须常规检查腋淋巴结有无肿大，如腋下淋巴结肿大，除乳腺癌腋淋巴结转移外，乳腺及上肢的一般炎症也可引起同侧腋下的淋巴结的肿大。乳癌转移所致的淋巴结肿大，最初多呈现质地较硬、无痛可被推动；以后数目增多，相互融合与皮肤、深部组织粘连，而炎症所致的淋巴结的肿大，质韧、活动、常有压痛。
[收稿 2009-01-14], http://www.100md.com(张宝军)
成年妇女的乳腺是两个半球形的性征器官，位于胸大肌的浅面，约在第2肋和第6肋之间，外上方形成乳腺腋尾部伸向腋窝，有15~20个腺叶，有多个腺叶组成小叶，每一腺叶有其单独的导管，腺叶和导管均以乳头为中心成放射状排列。小乳管汇至乳管，乳管开口于乳头，乳管靠近开口的1/3段略膨大，是乳管内乳头状肿瘤的好发部位。腺叶、小叶和腺泡间有结缔组织间隔，腺叶间还有与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，称Cooper韧带。乳腺疾病是妇女常见病，其中危害最大的是乳腺癌，一般疾病不侵犯Cooper韧带，但当发展为乳腺癌常侵及Cooper韧带，现将乳腺疾病的诊断及鉴别诊断介绍如下：
1 乳腺肿块
发现乳腺肿块，应对其发生的时间、生长速度、部位、大小、硬度、表面是否光滑、边界是否清楚以及活动度，再轻轻捻起肿块表面皮肤明确肿块是否与皮肤粘连，以及与周围组织的关系，是否伴有区域淋巴结肿大等情况作出全面的了解。
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1.1 炎症性肿块：常见的有急性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎、乳腺结核等。
1.1.1 急性乳腺炎：多见于产后哺乳期的妇女，尤以初产妇更为多见，往往发生在产后3~4w。病人感觉乳房疼痛、局部红肿、发热，随着炎症发展病人可有寒战、高热、脉搏加快，常有患侧淋巴结肿大、压痛，白细胞计数明显增高。如已形成脓肿，可触及波动感。如治疗不彻底，可反复发作，形成脓肿或瘘管。
1.1.2 浆细胞性乳腺炎：是由于各种原因引起的乳腺导管阻塞，乳管内脂性物质所致的乳腺组织的无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主。临床上60%呈急性炎症表现，肿块大时皮肤可呈桔皮样改变。40%开始为慢性炎症，表现为乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷，此时肿块质硬如石，边界不清，无包膜，无一定的形状，与乳癌极为相似，为确定诊断，行病理检查后才能决定诊断。
1.1.3 乳腺结核：在我国农村较为常见，乳腺上也可触及肿块，直径一般3~6cm，质地偏韧，肿块内部分感，穿刺时如有干酪样物对诊断有肯定作用，如肿块穿破后可形成窦道。
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1.2 乳腺囊性增生病：常见于中年妇女，突出的表现是乳房胀痛和肿块，特点是部分病人具有周期性。疼痛与月经周期有关，往往在月经前疼痛加重，月经来潮后减轻或消失，有时整个月经周期都有疼痛。体检发现一侧或双侧乳腺弥漫性增厚，可局限于乳腺的一部分，也可散于整个乳腺，肿块呈颗粒状、结节状，大小不一，质韧而不硬，增厚区周围乳腺组织分界不清。少数人可有乳头溢液。
1.3 乳腺良性肿瘤：较常见的是乳腺纤维瘤，发病年龄多在20~25岁。好发于乳房外上象限，约75%为单发，少数属多发。除肿块外，病人常无自觉症状。肿块增大缓慢，质似硬橡皮弹性感，表面光滑，易于推动，极少与皮肤粘连会或引起乳头回缩。月经周期对肿块的大小并无影响。
1.4 乳腺癌：我国妇女以40~45岁为高发年龄，绝经后发病率继续上升，可能与年老者雌酮含量提高有关。早期表现患侧乳房出现无痛、单发的小肿块，常是患者无意中发现而就医的主要症状。肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易推动。随着肿瘤的增大，可引起乳房局部隆起，如累及Cooper韧带，可把肿块牵向肿块一侧。如癌块继续增大，皮下淋巴管被癌细胞赌塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“桔皮样”改变。如不及时治疗，发展至晚期，可侵入胸筋膜、胸肌，以致癌块固定于胸壁不易推动。如多个癌肿小结节融合在一起，有时皮肤可溃破形成溃疡，这种溃疡常有恶臭，容易出血。
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2 乳头溢液
是指非哺乳期妇女的液体外溢，可分生理性和病理性，体内其他内分泌腺体的疾病也可引起乳头溢液。溢液性质可有血性、水性、浆液性、浓性及乳汁样等。
2.1 生理性乳头溢液：多见于出生后1~2w婴儿，是由于母体血液中含雌激素水平较高的结果；育龄妇女在月经周期变化中，乳腺导管上皮和腺泡周期性增生和脱落，个别妇女可产生极少量的乳汁分泌。
2.2 病理性乳头溢液：分为肿瘤性和非肿瘤两种。
2.2.1 非肿瘤乳头溢液：见于乳腺导管扩张症、浆细胞性乳腺炎、结核性乳腺炎，脓性溢液可见于乳腺化脓性炎症。
2.2.2 乳腺肿瘤或肿瘤样变：最常见于管内乳头状瘤、乳腺囊性增生病、乳腺癌。血性或棕色溢液常见于乳管内乳头状瘤。但乳腺癌乳头溢液者少见，多数伴有肿块，为确定诊断可作乳腺导管造影、钼靶X线摄片、获溢液图片细胞检查等。
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2.2.3 脑垂体肿瘤：如泌乳素瘤、甲状腺功能低下，某些药物等，也可引起乳汁分泌。
2.3 乳房皮肤的改变：乳房局部的皮肤是否与乳腺肿块粘连，往往是鉴别肿瘤良恶性的重要体征之一。粘连是由于癌瘤呈浸润性生长，直接侵犯皮肤或Cooper韧带后形成牵拉，是该处皮肤下陷呈窝，称为“酒窝征”。而良性肿瘤如乳腺纤维瘤，因表面有完整包膜，不呈浸润性生长，也不会出现皮肤粘连呈“桔皮样变”。另外值得一提的是炎性乳癌和乳头湿疹样乳腺癌。炎性乳癌并不多见，特点是发展迅速，预后差。局部皮肤可呈炎症样表现，开始时比较局限，不久扩展到乳房大部分皮肤，皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高。湿疹样乳癌恶性程度低，发展慢，乳头瘙痒、烧灼感，后期出现乳头和乳晕皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡。部分病人乳晕区可出现肿块。
总之，发现乳腺病变后，必须常规检查腋淋巴结有无肿大，如腋下淋巴结肿大，除乳腺癌腋淋巴结转移外，乳腺及上肢的一般炎症也可引起同侧腋下的淋巴结的肿大。乳癌转移所致的淋巴结肿大，最初多呈现质地较硬、无痛可被推动；以后数目增多，相互融合与皮肤、深部组织粘连，而炎症所致的淋巴结的肿大，质韧、活动、常有压痛。
[收稿 2009-01-14], http://www.100md.com(张宝军)