可吸收钉固定治疗后十字韧带胫骨止点撕脱骨折的体会
【中图分类号】R683.42【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)07-0334-01
【摘要】目的：通过36例可吸收钉固定治疗单纯后十字韧带胫骨止点撕脱骨折疗效分析，评价手术可吸收钉固定治疗的可靠性。方法：36例后十字韧带胫骨止点撕脱骨折全部采用腘窝后路切口，到达撕脱骨折块，进行复位后可吸收钉固定，术后随访2年34例。结果：按照Lysholm膝关节功能评分标准[1]，优29例，良4例，中1例。结论：应用可吸收钉固定治疗后十字韧带胫骨止点撕脱骨折，手术简单，疗效确定，值得推广。
【关键词】后十字韧带；胫骨止点；骨折固定；可吸收钉
后十字韧带胫骨止点撕脱骨折是常见膝关节损伤之一，其发生率高于单纯后十字韧带断裂。于2001~2007年，我科共收治56例后十字韧带胫骨止点撕脱骨折，其中36例采用可吸收钉固定治疗后十字韧带胫骨止点撕脱骨折，现报告如下：
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组36例，男27例，女9例，年龄16～63岁，平均33岁。交通伤29例，骑自行车摔伤5例，运动伤2例。X线片和MRI均显示后十字韧带胫骨止点撕脱骨折，无其他韧带损伤。后抽屉试验阳性，按照后十字韧带损伤后胫骨相对股骨后移程度的方法分级[2]，Ⅱ级24例，Ⅲ级12例。手术时间为伤后2～11d，平均3.4d。手术平均时间52min。
1.2 手术方法：在腰硬联合麻醉下进行，手术采取俯卧位，驱血后气囊止血带下，在腘窝处后行小“S”形短切口，将腓肠肌内侧头牵向外侧以保护腘窝血管神经[3]，到达后关节囊处，切开后关节囊找到后十字韧带胫骨止点撕脱骨折块，给予屈膝30°～40°，前移胫骨使后十字韧带胫骨止点撕脱骨折块复位，巾钳临时固定，钻孔、攻丝后，采用成都迪康中科生物医学材料有限公司生产“迪康”牌直径3.5～4.5mm、长35～45mm全螺纹可吸收钉固定，依次缝合切口，术后屈膝5°～10°位石膏固定，6w后去石膏，开始膝关节功能锻炼。
, 百拇医药
2 结果
36例后十字韧带胫骨止点撕脱骨折患者在骨科住院7～19d，平均15d。36例随访34例，随访时间6个月～2年，平均1.1年，后十字韧带胫骨止点撕脱骨折全部愈合。按照Lysholm膝关节功能评分标准，优29例，良4例，中1例。1例患者有Ⅰ度后抽屉试验阳性，其余28例均为阴性；患者均无伸膝功能受限，5例有10°～15°屈膝功能受限。优良率97%。
3 讨论
3.1 后十字韧带在胫骨附着点的解剖特点：后十字韧带在胫骨附着点位于胫骨后方关节面以下10mm处的髁间窝内，呈略倾斜的不规则矩形。近侧缘与远侧缘的平均长度分别为11mm和13mm，内、外侧缘平均长度分别为14mm和16mm。后十字韧带在胫骨附着点的远端纤维可与膝后方关节囊纤维混杂，并与腘肌有平均1.5mm的重叠。
3.2 后十字韧带胫骨止点撕脱骨折治疗原则：后十字韧带胫骨止点撕脱骨折的发生机制与后十字韧带实质断裂相似，由小腿近端前方受到直接撞击引起。由于后十字韧带胫骨止点一部分在关节囊外，撕脱骨折发生后，关节囊等软组织的嵌夹常使撕脱骨块难以复位，骨折不愈合率高，容易造成后十字韧带功能不全。如果后十字韧带胫骨止点撕脱骨折移位较小，可以采取保守治疗；如果移位程度>10mm，即使骨折愈合，也会造成Ⅱ级以上的膝关节后向松弛，主张早期手术复位固定。
, 百拇医药
3.3 撕脱骨折块移位程度的判断：一般情况下，后十字韧带胫骨止点撕脱骨折通过普通的膝关节侧位X线片可以检查出来，但是通过膝关节侧位X线片判断撕脱骨折移位程度容易出现误差。因为后十字韧带胫骨止点在关节线10mm以远，确切地说，在胫骨内、外侧平台中间后部形成的沟槽底部，在撕脱骨折移位<10mm时，从侧位X线片难以发现撕脱骨折块。也就是说，如果在侧位X线片发现了撕脱骨折，其移位程度往往>10mm。笔者认为，在膝关节侧位X线片上，后十字韧带胫骨止点撕脱骨折的移位程度应当以如下方法计算：撕脱骨折块近侧缘超过关节线的距离加上10mm[4]。MRI能够直接反映撕脱骨折移位情况，有条件时主张采用MRI检查方法。
3.4 手术要点和优点：①手术应在驱血后气囊止血带止血条件下进行。②腘窝处后小“S”形短切口应适当偏内。③对于肥胖、肌肉发达患者，可将腓肠肌内侧头在股骨近止点处部分切断(骨折固定后重新吻合、修补)，以便向外侧牵开，保护血管神经，暴露后关节囊。④撕脱骨折块复位后要用巾钳临时固定，钻孔、攻丝应与胫骨平台成45°角，并且要比可吸收钉适当长2~3mm，以利于对撕脱骨折块加压。⑤固定后要缝合切开的后关节囊，对骨折块也有稳定作用。⑥此方法不适于撕脱骨折块过小者。手术简单，应用器材少，避免二次手术取内固定是本手术之优点。
, 百拇医药
3.5 可吸收钉固定可靠性：本组采用成都迪康中科生物医学材料有限公司生产“迪康”牌全螺纹可吸收钉，是有超高分子量聚-DL-乳酸(PDLLA)材料制成，在体内12～18个月最终代谢成二氧化碳和水被吸收；产品拉伸强度≥40MPa，弯曲强度≥40MPa，有效固定时间为3个月。本组36例中随访34例无一例因为可吸收钉断裂，导致后十字韧带胫骨止点撕脱骨折块再次移位而行二次手术，足以说明可吸收钉固定后十字韧带胫骨止点撕脱骨折块可靠性。
综上所述，应用可吸收钉固定治疗后十字韧带胫骨止点撕脱骨折，手术简单可行，疗效确定，值得推广。
【参考文献】
[1] 王亦璁.膝关节韧带损伤的评估[J].中华骨科杂志，1997，17(8)：536.
[2] 陈百成.膝后十字韧带与后外侧角韧带结构损伤[J].中华骨科杂志，2004，24(3)：190.
[3] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，2004：729.
[4] 赵金忠，何耀华，王建华.关节镜下经双后内侧入路治疗急性后十字韧带胫骨止点撕脱骨折[J].中华骨科杂志，2005，25(1)：16.
[收稿 2009-02-06], 百拇医药(孙建强 苏二申)
【摘要】目的：通过36例可吸收钉固定治疗单纯后十字韧带胫骨止点撕脱骨折疗效分析，评价手术可吸收钉固定治疗的可靠性。方法：36例后十字韧带胫骨止点撕脱骨折全部采用腘窝后路切口，到达撕脱骨折块，进行复位后可吸收钉固定，术后随访2年34例。结果：按照Lysholm膝关节功能评分标准[1]，优29例，良4例，中1例。结论：应用可吸收钉固定治疗后十字韧带胫骨止点撕脱骨折，手术简单，疗效确定，值得推广。
【关键词】后十字韧带；胫骨止点；骨折固定；可吸收钉
后十字韧带胫骨止点撕脱骨折是常见膝关节损伤之一，其发生率高于单纯后十字韧带断裂。于2001~2007年，我科共收治56例后十字韧带胫骨止点撕脱骨折，其中36例采用可吸收钉固定治疗后十字韧带胫骨止点撕脱骨折，现报告如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料：本组36例，男27例，女9例，年龄16～63岁，平均33岁。交通伤29例，骑自行车摔伤5例，运动伤2例。X线片和MRI均显示后十字韧带胫骨止点撕脱骨折，无其他韧带损伤。后抽屉试验阳性，按照后十字韧带损伤后胫骨相对股骨后移程度的方法分级[2]，Ⅱ级24例，Ⅲ级12例。手术时间为伤后2～11d，平均3.4d。手术平均时间52min。
1.2 手术方法：在腰硬联合麻醉下进行，手术采取俯卧位，驱血后气囊止血带下，在腘窝处后行小“S”形短切口，将腓肠肌内侧头牵向外侧以保护腘窝血管神经[3]，到达后关节囊处，切开后关节囊找到后十字韧带胫骨止点撕脱骨折块，给予屈膝30°～40°，前移胫骨使后十字韧带胫骨止点撕脱骨折块复位，巾钳临时固定，钻孔、攻丝后，采用成都迪康中科生物医学材料有限公司生产“迪康”牌直径3.5～4.5mm、长35～45mm全螺纹可吸收钉固定，依次缝合切口，术后屈膝5°～10°位石膏固定，6w后去石膏，开始膝关节功能锻炼。
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2 结果
36例后十字韧带胫骨止点撕脱骨折患者在骨科住院7～19d，平均15d。36例随访34例，随访时间6个月～2年，平均1.1年，后十字韧带胫骨止点撕脱骨折全部愈合。按照Lysholm膝关节功能评分标准，优29例，良4例，中1例。1例患者有Ⅰ度后抽屉试验阳性，其余28例均为阴性；患者均无伸膝功能受限，5例有10°～15°屈膝功能受限。优良率97%。
3 讨论
3.1 后十字韧带在胫骨附着点的解剖特点：后十字韧带在胫骨附着点位于胫骨后方关节面以下10mm处的髁间窝内，呈略倾斜的不规则矩形。近侧缘与远侧缘的平均长度分别为11mm和13mm，内、外侧缘平均长度分别为14mm和16mm。后十字韧带在胫骨附着点的远端纤维可与膝后方关节囊纤维混杂，并与腘肌有平均1.5mm的重叠。
3.2 后十字韧带胫骨止点撕脱骨折治疗原则：后十字韧带胫骨止点撕脱骨折的发生机制与后十字韧带实质断裂相似，由小腿近端前方受到直接撞击引起。由于后十字韧带胫骨止点一部分在关节囊外，撕脱骨折发生后，关节囊等软组织的嵌夹常使撕脱骨块难以复位，骨折不愈合率高，容易造成后十字韧带功能不全。如果后十字韧带胫骨止点撕脱骨折移位较小，可以采取保守治疗；如果移位程度>10mm，即使骨折愈合，也会造成Ⅱ级以上的膝关节后向松弛，主张早期手术复位固定。
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3.3 撕脱骨折块移位程度的判断：一般情况下，后十字韧带胫骨止点撕脱骨折通过普通的膝关节侧位X线片可以检查出来，但是通过膝关节侧位X线片判断撕脱骨折移位程度容易出现误差。因为后十字韧带胫骨止点在关节线10mm以远，确切地说，在胫骨内、外侧平台中间后部形成的沟槽底部，在撕脱骨折移位<10mm时，从侧位X线片难以发现撕脱骨折块。也就是说，如果在侧位X线片发现了撕脱骨折，其移位程度往往>10mm。笔者认为，在膝关节侧位X线片上，后十字韧带胫骨止点撕脱骨折的移位程度应当以如下方法计算：撕脱骨折块近侧缘超过关节线的距离加上10mm[4]。MRI能够直接反映撕脱骨折移位情况，有条件时主张采用MRI检查方法。
3.4 手术要点和优点：①手术应在驱血后气囊止血带止血条件下进行。②腘窝处后小“S”形短切口应适当偏内。③对于肥胖、肌肉发达患者，可将腓肠肌内侧头在股骨近止点处部分切断(骨折固定后重新吻合、修补)，以便向外侧牵开，保护血管神经，暴露后关节囊。④撕脱骨折块复位后要用巾钳临时固定，钻孔、攻丝应与胫骨平台成45°角，并且要比可吸收钉适当长2~3mm，以利于对撕脱骨折块加压。⑤固定后要缝合切开的后关节囊，对骨折块也有稳定作用。⑥此方法不适于撕脱骨折块过小者。手术简单，应用器材少，避免二次手术取内固定是本手术之优点。
, 百拇医药
3.5 可吸收钉固定可靠性：本组采用成都迪康中科生物医学材料有限公司生产“迪康”牌全螺纹可吸收钉，是有超高分子量聚-DL-乳酸(PDLLA)材料制成，在体内12～18个月最终代谢成二氧化碳和水被吸收；产品拉伸强度≥40MPa，弯曲强度≥40MPa，有效固定时间为3个月。本组36例中随访34例无一例因为可吸收钉断裂，导致后十字韧带胫骨止点撕脱骨折块再次移位而行二次手术，足以说明可吸收钉固定后十字韧带胫骨止点撕脱骨折块可靠性。
综上所述，应用可吸收钉固定治疗后十字韧带胫骨止点撕脱骨折，手术简单可行，疗效确定，值得推广。
【参考文献】
[1] 王亦璁.膝关节韧带损伤的评估[J].中华骨科杂志，1997，17(8)：536.
[2] 陈百成.膝后十字韧带与后外侧角韧带结构损伤[J].中华骨科杂志，2004，24(3)：190.
[3] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，2004：729.
[4] 赵金忠，何耀华，王建华.关节镜下经双后内侧入路治疗急性后十字韧带胫骨止点撕脱骨折[J].中华骨科杂志，2005，25(1)：16.
[收稿 2009-02-06], 百拇医药(孙建强 苏二申)