护理文件书写缺陷分析与对策(2)
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3.5 加强带教工作，充分发挥书写好的人员的作用，指导护理记录书写。
3.6 建立护理文件质控组织，即全院质控组和大科质控组，由护士长组成，交叉检查，互相督促，互相把关，纠正工作中的偏差；科内质控小组，由书写好的护士组成，检查存在的问题并及时指出督促改进；护士长检查、督促，对存在的不足及时纠正；病人出院时病历由质控人员检查签字后才送信息科；终末质控由专人审查病历后保存，层层把关，保证质量。
3.7 建立奖惩制度，每月将护理文件检查的结果报护理部，院考核组并与护士长管理工作考核挂钩，科室落实到个人，提高责任感，重视护理文件质量。
3.8 增加护理人员，是保证质量的关键：护理人员缺编，书写多，工作量大，护士忙于应付日常工作，没有充分时间观察病情和记录。
4 讨论
4.1 通过质控组织检查，将存在问题向上报护理部，向下反馈给科室护士长，质控组协助科室解决存在的问题；下月针对上月存在的问题重点考核；护理部在质控会议上通报存在问题，并与护士长管理工作考核挂钩，科室落实到个人，提高责任感，重视护理文件质量。
4.2 组织全院护理人员学习《书写规范》和《评价标准》，全院组织护理文件书写专题讲座，评讲书写中存在的问题，将书写好的护理文件展示和评讲，介绍经验，共同提高，达到取长补短的作用。强调护士长要重视护理文件的质量，检查中发现护士长认真听取意见并重视的科室改进大，反之则小。
4.3 通过检查督促，书写逐步规范：对体温单、医嘱单及医嘱执行单存在的问题改进较明显。对护理记录单存在的问题，一些项目明显改进，但有些项目还存在不同程度的缺陷，如未能动态反应病情变化，未能体现专科特点及个体差异和疾病特点，记录不连惯、重点不突出，不能很好的运用护理程序，告知意识不强，健康知识缺乏，护理措施不到位，阳性体征记录不全，心理护理内容缺乏。导致这些缺陷改进不大的原因：①护士素质参差不齐；②专科知识缺乏；③护理程序不熟悉；④法律意识不强；⑤招聘护士多；⑥护理人员缺编。
4.4 书写记录是一个长期学习积累的过程，发挥专业护士及质控护士的作用，进行指导、帮助，提高书写质量。护士长对本专业常见疾病，编制成范例，进行讲解，强调观察重点，记录要点，达到规范书写护理文件，是继续教育的基础。
4.5 提高护士的内涵质量，是保证护理文件书写质量的关键。
4.6 护士长要加大对护理文件书写的管理力度，通过质控组织的检查，确保质量，将不合格的护理文件控制在科室，让每一份出科的护理文件均达标。
5 小结
护理文件是医疗文件的重要组成部分，是医疗事故处理中的法律依据，是病人救治的真实反映，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录，特别是《医疗事故处理条例》出台后，护理文件成为医疗纠纷重要的法律依据。护理记录中存在完整性、客观性、真实性、及时性及准确性的缺陷，通过缺陷和原因的分析，提出对策，持续提高护理文件的书写质量。
医院要发展，质量是关键，而护理质量起着举足轻重的作用，护理质量是医院质量的重要组成部分，是衡量医疗服务质量的重要标志之一，是反映整个医院质量水平的缩影，护理质量高低不仅取决于护理人员素质和技术质量，更直接依赖于护理管理水平，尤其是护理质量管理的方法[2]。其中护理文件质量的高低直接影响护理质量，所以加强护理人员对护理文件书写质量，达到提高护理质量，保障医疗护理安全，减少医疗纠纷的作用。
【参考文献】
[1] 陈禹佟.护理文件缺陷原因分析及管理对策.当代护士，2006，5：20 ......
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