护理文件书写缺陷分析与对策(1)
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【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)07-0356-02
【摘要】目的：分析护理文件书写中存在的缺陷及原因，通过整改，加强学习，使护理质量持续提高。方法：制定护理文件书写考核标准，抽查2005年3月~2006年2月住院在架病历护理文件1080份，统计出合格率和缺陷类别。结果：护理记录中存在完整性、客观性、真实性、及时性、准确性的缺陷。结论：通过缺陷和原因分析，提出对策，持续提高护理文件的书写质量。
【关键词】护理文件；缺陷；对策
护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护理工作行为记录的文字资料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。护理文件是医疗文件的重要组成部分，是医疗事故处理中的法律依据，是病人救治的真实反映，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录，特别是《医疗事故处理条例》出台后，护理文件成为医疗纠纷重要的法律依据，是患者可以复印或复制的内容之一[1]。为此四川省制定了《护理文件书写规范》(试行)简称《书写规范》，四川省2004年医院管理年出台《医院管理复查评价标准》简称《评价标准》。因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是护患双方合法权利的举证依据。长期以来在临床护理工作中确实存在护理文件书写不规模、不准确的现象。护理部根据《书写规范》和《评价标准》，制定检查项目及评分标准，成立护理文件质量检查质控小组，检查临床科室的住院病人护理文件，将存在问题上报护理部后反馈给护士长并指导进行改进，下月检查针对上月存在的问题重点考核，组织全院护理人员学习培训，使全院护理文件书写质量明显提高。
1 资料与方法
1.1 一般资料：抽查2005年3月~2006年2月全院18个临床科室在架病历的护理文件，每科5份，每月90份，共计1080份。
1.2 方法：以《书写规范》和《评价标准》为依据，制定出护理文件书写质量考核标准，共计25项，5=好，4=较好，3=一般，2=较差，1=差，权重系数为：0.5=2.5分，1=5分，1.5=7.5分，共计100分，80分为合格，发现一处问题记为缺陷一次，统计出缺陷类别及总数。
2 结果
2.1 抽查2005年3月~2006年2月的护理文件书写质量1080份，合格1031份，不合格份数49份。月平均合格率分别从84%到100%，总合格率为95%，见表1。
2.2 存在的缺陷：①眉栏、项目填写不全。②体温汇制不规范。③请假、外出、拒测填写体温单与护理记录不相符。④药物过敏试验结果阳性未在体温单上标明，药物过敏试验结果填写不及时。⑤T、P、R监测频率不符合规定。⑥长期医嘱、临时医嘱、医嘱执行单执行及终止时间、签名不及时。⑦上级护士签名不及时。⑧护理记录应用医学术语不准确；记录不及时、频率不够，记录内容不具体，无连贯性，重点不突出，记录千篇一律，体现不出个体差异和疾病特点；记录与病情不相符，未动态反应病情变化，病情观察未能反应专科持点或只记录本专科情况，对合并其他疾病或并发症无记录；外科记录只注重体表伤口、管道观察情况；护理措施落实不到位，记录未能体现护理程序应用。⑨特殊治疗、检查、检验名称、时间及注意事项无记录或记录不全。{10}各种出量记录只有量，对性质及颜色无记录或记录不全，出、入量小结、总结不准确。{11}特殊用药名称、时间、剂量，用药后反应无记录或记录不全。{12}输血病员血袋号、输血滴数、输血情况无记录或记录不全。{13}对易发生的并发症及意外伤害无告知。{14}字迹潦草不能辨认，有错别字，有刮、改、涂。{15}心理护理内容缺乏。{16}阳性体征无记录。{17}健康教育差。{18}无修正诊断。
2.3 原因分析
2.3.1 完整性缺陷：由于护理文件书写缺乏完整性，不能反映病情动态变化和治疗护理的连续性，从而使其纠纷存在隐患。①体温单记录不完整：主要表现在体重、血压缺项；大小便记录不全；记出入量的患者，无出入量总结。②护理记录不完整：主要表现在：无护理措施落实和观察记录，如重危病人，医嘱有q2h翻身、口腔护理、会阴护理，但记录不能反映措施落实与否，无皮肤、口腔、会阴的观察和评估记录；对专科重点观察和护理措施记录不详或无记录，如有机磷农药中毒患者使用阿托品后，无皮肤、脉搏、呼吸、瞳孔等相应的专科记录。③静脉输液记录不完整：主要表现在输液滴数、无执行时间记录。
2.3.2 客观性和真实性缺陷：由于护理人员素质参差不齐，加之缺乏责任心，没有认真检查和评估患者，未认真落实护理措施，使其书写的护理文件缺乏客观真实性。①体温单记录不真实：主要表现在：体温单上写“外出”，但在医生查房、治疗甚至护理记录单上反应患者仍在接受治疗和护理；在体重栏写“平车”或“卧床”，而入院评估时描述“患者步入病房”。②护理记录不真实：主要表现在：护理记录单与医生记录不一致，如护理记录病人无特殊，但医生病程记录，患者体温38.5℃，诉头昏、头痛、胸闷等；护理措施不真实，如记录已作口腔护理，但核实患者，未作口腔护理。③医嘱单签字不真实：主要表现在医嘱执行时间与医生开医嘱的时间有矛盾，如医生医嘱时间9am，11am护士才接到该医嘱。④静脉输液单不真实：主要表现在输液滴数与实际速度不吻合，如输液量为500ml，滴数为60滴/min，但1h就输了。
2.3.3 及时性和准确性缺陷：由于护理记录不准确不及时而存在纠纷隐患。例如：执行医嘱的时间不准确，护理记录不准确及时，未按级别护理的时间要求。①执行医嘱时间不准确，如医嘱3pm持续低流量吸氧，而护理记录5pm才有记录。②护理记录不准确不及时：主要表现在：未按医嘱和护理级别要求，按时巡视记录，如患者9am入院，二级护理，4pm才有一次护理记录；急诊手术患者入院后，无术前准备和入手术室时间记录；时间不准确，如患者入院时间、病情变化抢救时间、死亡时间等与医生记录不吻合。
2.3.4 其他原因：①护士的责任心不强，工作不认真，作风不严谨。②未掌握《书写规模》和《评价标准》。③法律意识、证据意识淡漠，没有将“举证”跟自己的记录联系起来，没有意识到护理文件中的缺陷所隐藏潜在的医疗纠纷，认为只要病人得到实际护理，写不写并不重要，缺乏自我保护意识。④没有养成执行后及时签字的习惯；书写随意性、不严谨。观察不仔细、不及时；记录不准确、不及时。⑤护理人员缺编，记录资料越来越多，工作繁杂，护士忙于应付日常护理操作和治疗性工作，没有充分时间观察病情或一次大量的操作后记不清而导致记录不全或不及时，实施护理措施后没有及时评价效果及记录。⑥大量的招聘护士，业务水平、专科知识及书写能力差。⑦护患沟通不够。⑧护理程序运用差。
3 对策
3.1 组织学习《书写规范》和《评价标准》及护理程序并运用。
3.2 加强护士的工作责任心及严谨的工作作风；培养护士的敬业精神；加强年轻护士的培训 ......
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