妊娠合并甲状腺功能亢进37例临床分析(2)
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甲亢危象诊断标准：甲亢患者出现超高热，体温超过39℃，大汗，心动过速(140次/min以上)，烦躁不安，呕吐，脱水，心衰，休克，昏迷。
1.3 治疗情况：孕期4~6w检查1次甲状腺功能，A组中8例病情稳定，无复发，甲状腺功能正常，未服药。15例有甲亢症状，甲状腺功能异常，根据病情严重程度加用丙基硫氧嘧啶(PTU)，孕期用量100~300mg/d，个别需450mg/d，症状好转甲状腺功能正常即减量，维持剂量50~100mg/d至分娩后。有心动过速者加用普奈洛尔10~30mg/d，治疗过程发现突眼加重或甲状腺增大，加用左旋甲状腺素片25~50μg/d。B组中10例因担心药物对胎儿有影响拒绝孕期用药，3例就诊时病情较重，虽经积极治疗，仍未能控制病情。1例因胎膜早破22w终止妊娠。1例因羊水过少31w终止妊娠，1例胎儿畸形28w早产，B组28w后分娩11例，其中早产9例，仅有2例足月分娩。
1.4 统计学分析：采用SPSS 10.0统计分析软件，计量资料用(x±s)表示，采用t检验；计数资料用例数、百分数表示，采用χ2检验。
2 结果
2.1 发病情况分析：我院3年合并甲亢进入围产期的发病率为2.7‰(37/13516)，甲亢治愈，孕期未复发，或虽孕期复发以及孕期发病，经系统治疗，病情控制满意者，妊娠结局良好。未经系统治疗控制病情，就诊时病情重者，母儿结局差。
2.2 两组孕妇一般资料比较：两组病例的平均年龄、甲亢病史、分娩孕周及新生儿体重相比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.3 两组孕妇并发症比较：两组孕妇相比B组重度子痫前期、心衰、胎膜早破、羊水过少的发生率明显增加，见表2。因样本量偏小，未做统计学分析。B组病情严重，合并严重并发症，28w前终止妊娠1例，31w终止妊娠1例，胎儿丢失率15.38%。
2.4 围产儿情况分析：见表3。A组无围产儿死亡及新生儿畸形，重度窒息1例，为胎盘早剥引起(Apger评分1min 1分，5min 3分)。B组围产儿死亡2例(1例先天性小肠闭锁致脐肠瘘，产后2w死亡；1例极低体重儿并宫内感染、多脏器衰竭，出生后1w死亡)。新生儿畸形2例：先天性心脏病(房间隔缺损)1例，先天性小肠闭锁1例。B组围产儿结局明显不良。因样本量偏小，未做统计学分析。
3 讨论
3.1 妊娠合并甲亢的发病率：妊娠合并甲亢的发生率很低，国内报道其发生率0.2‰~1‰，国外为0.5‰~2‰[1]，我院近3年来妊娠合并甲亢进入围产期的发病率2.74‰(37/13516)，高于国内外的报道。且发病有逐年上升趋势，我市属于沿海发达地区，发病率高是否与膳食中富碘食物摄取过多有关需进一步探讨。
3.2 妊娠合并甲亢对孕妇的影响：90%的妊娠期甲亢患者为Graves病，少见的有甲状腺腺瘤和甲状腺炎。普通人群中Graves病占60%~80%。Graves病的病原为甲状腺刺激性免疫球蛋白(TSI)[3]。早期妊娠甲状腺功能的特征为TSH受HCG的抑制，这与TSH受体介导的HCG的促甲状腺活性有关。根据Graves病的病理生理机制，病人在早孕期表现为甲亢或原有甲亢症状加重。而妊娠期的高代谢状态，如心率增快、怕热、乏力等都与甲亢症状类似，而使甲亢诊断的难度增大。如果体重不随妊娠月数而相应增加，四肢近端消瘦，休息时心率在100次/min以上应考虑甲亢；如血清TSH降低，FT3或FT4升高可诊断为甲亢[4]，而鉴别甲亢时最权威的依据是实验室检查结果。
甲亢孕妇的妊娠结局取决于其代谢是否得到很好控制。在未治疗或未很好治疗的孕妇，子痫前期、心衰的发生率高达17%和8%[5]。
本研究发现，治疗满意组与病情未控制组比较，后者重度子痫前期、心衰、胎膜早破、胎儿丢失率均明显高于前者，妊娠并发症明显增高。因此，笔者认为妊娠合并甲亢患者在孕前、孕中积极治疗甲亢使甲状腺功能达到或接近正常水平非常重要。孕期严密检测甲状腺功能、坚持药物治疗，是减少妊娠并发症的必要措施。
3.3 妊娠合并甲亢对胎儿的影响：妊娠合并甲亢未治疗或治疗不当，自然流产和死胎危险增加。宫内发育迟滞、早产、胎儿和新生儿甲状腺功能紊乱，甲亢对胎儿的影响，从本研究分析来看是相当明显的，且病情严重程度与对胎儿的影响呈正相关。本研究资料表明，B组新生儿体重明显低于A组，早产率、胎儿丢失率、新生儿畸形、围产儿死亡明显高于A组。以上提示，重视对妊娠合并甲亢患者宣教、管理及治疗对改善围产儿结局极其重要。本组病例全部新生儿均进行甲状腺功能筛查，A组未发现甲状腺功能异常，提示合理、规范的抗甲亢治疗不会导致新生儿甲减。B组中有1例可疑甲减，1月后复查正常。
3.4 孕期治疗：一旦确诊妊娠合并甲亢就应开始治疗。因孕妇高甲状腺素对母体及胎儿造成严重影响。治疗的目的在于降低血液循环中甲状腺素的浓度，抑制甲状腺素的分泌。在最短时间内获得母体甲状腺的功能正常，用最小的有效剂量，将FT3、FT4维持在正常上限水平，避免过度治疗致新生儿甲减。抗甲状腺药物治疗是妊娠合并甲亢最常用的治疗方法。在我国首选PTU，因其有较好的安全性，并可阻断甲状腺组织以外的T3向T4转换[3]，可迅速缓解症状。同时，有许多报道认为其通过胎盘的能力相对弱些，故在我国治疗妊娠合并甲亢首选PTU。而甲硫咪唑(MMU)与PTU有相同的治疗效果，且服用方便(每天1次)。近年的报道用于治疗妊娠合并甲亢亦未见有严重不良反应，故临床上应用逐渐增多。PTU用量200~300mg/d，分3次口服，用药期间2~4w查甲状腺功能，一旦临床症状改善，甲状腺功能正常，抗甲状腺药减半。2~4w后进一步减量，以最小有效剂量维持患者甲状腺功能于正常范围的上1/3至分娩后。多数孕妇在分娩前期仅需小剂量PTU。分娩后视甲亢病情调整剂量。有关药物致畸问题，目前仍有争论，但本组资料A组中孕期使用抗甲状腺药物治疗15例，无一例发生新生儿畸形。
β受体阻滞剂可改善高代谢症状、缓解心悸等。根据需要可应用，一般治疗数天即可改善。大部分患者需此治疗数周。直至甲状腺功能正常。但β受体阻滞剂可使子宫收缩，引起胎盘及胎儿发育不良。胎儿心动过缓，并可致新生儿呼吸抑制，不推荐长期使用。放射碘治疗禁用于妊娠合并甲亢治疗。碘可被胎儿甲状腺吸收并破坏正处于发育阶段的胎儿甲状腺。如妊娠10w前使用131I，应劝告终止妊娠。妊娠合并甲亢亦不主张甲状腺次全切除。只有在药物治疗不佳或药物导致变态反应不能使用时才考虑，宜在妊娠中期施行。
3.5 产科处理：妊娠期加强对孕妇及胎儿的监护，妊娠第36周提前入院待查。大多数患者能通过分娩。但有下列情况宜终止妊娠：①重症患者用PTU 400mg/d或他巴唑30mg/d疗效不满意者；②合并心衰，在心率控制后终止妊娠。
综上所述，甲亢患者孕前积极治疗，孕期坚持治疗，控制病情，对母儿均有益处。未治疗或治疗控制不满意，对母儿 ......
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