糖尿病合并急性脑梗死78例临床分析
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【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)08-0329-02
【摘要】目的：探讨糖尿病合并急性脑梗死的临床特点。方法：将我院2003年1月~2007年12月收住的糖尿病合并急性脑梗死患者78例与同期未合并糖尿病的急性脑梗死患者随机抽样100例对照，分析糖尿病合并急性脑梗死的临床表现、影像学检查、实验室检查及预后特点。结果：糖尿病合并急性脑梗死比未合并糖尿病的急性脑梗死患者病情重、预后差、再复发率高。结论：控制糖尿病病人的血糖，对预防脑梗死的发生及脑梗死患者的治疗、防止再复发均有益。
【关键词】糖尿病；脑梗死；临床特点
目前，糖尿病在我国已成为常见病、多发病。脑梗死是糖尿病的重要并发症之一，在临床工作中发现2型糖尿病合并脑梗死与未合并糖尿病的脑梗死患者的临床特点不同，本文将我院收治糖尿病合并脑梗死与同期收治未合并糖尿病的脑梗死进行对照分析。
1 临床资料
1.1 一般资料：全部病例均为2003年1月~2007年12月收治的住院病人，住院时间2~3w。糖尿病合并急性脑梗死78例(糖尿病组)，其中男45例，女33例；年龄40~78岁，平均62岁；发病前已确诊糖尿病60例，病程1~20年，平均8年，既往有脑梗死病史42例，高血压病史34例，冠心病病史38例。未合并糖尿病的急性脑梗死100例中(无糖尿病组)，男58例，女42例，年龄45~81岁，平均65岁；有高血压病史66例，冠心病病史60例，既往有脑梗死病史32例。
1.2 诊断标准：脑梗死全部符合1995年中国第四届脑血管病学术会议分类标准，全部病例均经头部CT或(和)MRI检查确诊。糖尿病采用1999年WHO糖尿病专家委员会提出的诊断标准。
1.3 临床表现：78例糖尿病合并急性脑梗死患者临床上多表现为一侧肢体活动不灵、无力、麻木、言语不清、意识障碍，个别病例入院后进行性加重，为进行性卒中。
1.4 影像学表现：所有病例均做头部CT检查，按梗死灶大小脑梗死分四类：①腔隙性梗死，梗死灶直径≤15mm；②小片状梗死，梗死灶直径>15mm；③多发性梗死，CT上同时出现2个以上梗死灶；④出血性梗死，梗死灶内出现小出血灶。
1.5 所有患者入院后做血脂检查、心电图检查，部分患者行颈动脉超声或脑血管磁共振成像(MRA)检查。
1.6 治疗及疗效判定：二组患者入院后均给予抗血小板聚集、改善脑循环、应用脑细胞保护剂，部分患者给予抗凝降纤治疗。有脑水肿表现者适量给予脱水剂，合并感染者加用抗生素。血糖>10mmol/L者给予胰岛素注射，血糖<10mmol/L者口服降糖药。
疗效判定：痊愈：症状与体征基本消失，生活可以自理，瘫痪肢体肌力在Ⅳ级以上；显效：症状与体征明显好转，瘫痪肢体肌力提高Ⅱ级以上；好转：症状与体征有好转，瘫痪肢体肌力提高Ⅰ级；无效：症状与体征无改善；死亡。
2 结果
二组脑梗死患者的临床表现比较见表1。
合并糖尿病组中52例行颈动脉多普勒超声或脑血管磁共振成像(MRA)检查，发现颅内或颅外血管狭窄超过其直径的50%者18例，无糖尿病组中有67例行上述检查，发现颅内或颅外血管狭窄超过其直径50%者9例。
3 讨论
糖尿病是脑血管病的独立危险因素。糖尿病性脑血管病变的病理型多样，90%以上为缺血性脑血管病，仅少数表现为蛛网膜下腔出血和脑出血，这与糖尿病微循环障碍这一病理基础有关。有调查显示，糖尿病病人缺血性脑卒中的危险性比无糖尿病病人增加了3.6倍，糖尿病所致的脑血管病具有发病年龄轻、病情重、病死率高的特点。并且，其病情轻重和预后与患者的血糖水平及控制程度有关。
高血糖可加重急性脑卒中所致的脑损伤。当血糖升高时，脑组织内葡萄糖浓度明显升高，磷酸腺苷供应不足，大量葡萄糖以无氧酵解的形式供能，同时产生大量乳酸，可造成乳酸中毒，又可抑制线粒体产能过程，加重脑损伤。高血糖状态下，缺血、缺氧脑组织内水肿严重，颅内压升高，红细胞变形能力及携氧能力下降，从而加重脑坏死。糖尿病合并脑梗死患者中，还存在糖尿病所致神经退行性变、轴突脱髓鞘等因素，所以意识障碍重，晚期可能发展为血管性痴呆。
糖尿病的高血糖，促进大中动脉粥样硬化及微小血管损伤，糖尿病患者伴有不同程度的血液流变学异常，血液黏滞性升高，红细胞聚集能力增强，血液呈高凝状态，促进血栓形成。当血栓形成和(或)血管粥样硬化引起血管痉挛狭窄，而侧支循环不能有效的代偿时，相应脑血管分布区脑组织软化坏死。糖尿病合并脑梗死常发生在豆纹动脉和丘脑深穿支动脉供血区，所以基底节区及侧脑室旁是好发部位。
糖尿病病人的胰岛素抵抗和胰岛素缺乏是导致脂代谢紊乱的中心环节。胰岛素抵抗或胰岛素缺乏时，脂肪组织释放大量的游离脂肪酸，使肝脏合成大量极低密度脂蛋白及胆固醇。胰岛素抵抗时，脂蛋白脂酶活性下降，使低密度脂蛋白及三酰甘油清除率下降，最终导致糖尿病患者脂代谢出现质和量两个方面的异常，加重了动脉粥样硬化的形成。
糖尿病加重动脉硬化可使缺血性脑卒中提早发病10~20年，较同年龄脑卒中发病率高2~4倍，晚期可导致血管性痴呆，病死率高。通常临床医生往往只注重急性脑梗死本身的治疗，而忽视了血糖的控制。目前，多数学者主张糖尿病患者脑梗死急性期可考虑应用小剂量胰岛素，对改善其预后有重要意义 ......
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