19例咯血病人纤维支气管镜下治疗分析
【中图分类号】R441.7【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)08-0342-02
【摘要】目的：探讨咯血病人的镜下治疗。方法：对咯血病人进行纤维支气管镜下治疗。结果：5例夹除血凝块，肺叶复张；14例镜下注入止血药，止血效果好。结论：对咯血病人进行镜下治疗是一种安全有效的方法。
【关键词】咯血；纤维支气管镜；镜下治疗
咯血是呼吸内科常见的急重症，我院呼吸内科于2006年1月～2008年12月对42例咯血病人进行了纤维支气管镜检查，并对其中19例进行了镜下治疗：5例夹除血凝块，肺叶复张；14例镜下注入止血药，止血效果好。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料：2007年7月～2008年7月因咯血在我院呼吸内科住院的病人19例，年龄17～79岁，平均40.3岁。其中男8例，年龄17～79岁，平均42.4岁；女11例，年龄23～70岁，平均39.2岁。影像学检查示肺不张5例(其中3例为发病时无肺不张，咯血停止后出现肺不张)，肺部感染3例，支气管扩张9例。
, 百拇医药
1.2 方法：所有病人均为经内科保守治疗后咯血停止或仍有少量活动性出血的病人，均使用Olympus BF type 1 T40型纤维支气管镜进行检查，检查前肌肉注射阿托品0.5mg和苯巴比妥钠0.1g，1.5%盐酸丁卡因4ml雾化吸入对呼吸道进行表面麻醉，镜下止血药均采用蓬莱诺康药业有限公司生产的注射用血凝酶(商品名：巴曲亭，规格：1U/支)。
2 结果
12例镜下检查发现支气管管腔内少量活动性出血，分别为左上叶5例(其中舌叶2例)，左下叶2例，右上叶和中叶各2例，右下叶1例；另7例发现气道内血凝块完全阻塞，分别为左主支气管1例，左下叶支气管2例，右上尖段和右中叶各2例，均予反复抽吸和异物钳钳夹去除血凝块，管腔通畅后有2例(左下和右中叶各1例)仍可见腔内有少量活动性出血。对14例有少量活动性出血的病人，均予纤维支气管镜反复抽吸后，用巴曲亭1U加生理盐水3ml溶解并注入支气管管腔内，观察未见活动性出血，拔镜，结束检查治疗，观察15～30min，病人无不适，回病房继续原方案抗感染和止血治疗。3～5d后，5例肺不张的病人复查胸部影像学均示肺叶复张；所有病人均未再见活动性出血，好转出院。
, 百拇医药
3 讨论
咯血是呼吸内科常见病，是指喉及喉以下的气管支气管及肺出血经口咳出。病因以支气管扩张和肺结核为多见，少部分为肺癌、肺炎或肺脓肿等。纤维支气管镜很早就作为明确咯血病因的重要辅助检查手段之一，在影像学检查的基础上辅以纤维支气管镜检查，能明确大部分病因。以后在此基础上逐渐开展了镜下治疗。本院纤支镜室开展了关于咯血的镜下治疗，包括两个方面：去除血凝块使肺叶复张、管腔内注入止血药止血。
咯血病人可以因屏气或引流不通畅，如年老体弱排痰无力或镇咳镇静药物使用过量抑制咳嗽反射等原因引起出血后血液不能及时排出，在气道内潴留，形成血凝块，阻塞或部分阻塞气道，引起肺叶不张，临床上极易误诊为肺癌。故除影像学提示气道内有血凝块的病人外，对近期影像学检查正常，咯血后很快出现肺不张的病人也应高度怀疑血凝块阻塞的可能。本组1例左肺全肺不张的病人即是如此。起病时胸片提示为肺纹理增多，咯血停止后出现气紧、呼吸困难，复查胸片示左肺不张，在院外诊断为肺癌，转入我院后怀疑血凝块阻塞，予纤支镜检查治疗，发现左主支气管内有血凝块完全阻塞，予以反复抽吸和钳夹去除血凝块后气紧和呼吸困难很快缓解，3d后复查胸片左肺完全复张。故只要时机适当，应尽早纤支镜检查，一旦发现气道内有血凝块即予夹除，以免血块机化，阻塞气道，使肺叶不能复张，或部分阻塞气道致使分泌物引流不通畅，反复发生感染，影响肺功能，导致生活质量下降。
, http://www.100md.com
临床上，静脉或肌肉使用血凝酶，广泛用于内外科各种出血性疾病的预防和治疗，均已取得了良好的止血效果，且安全性高，无明显严重的不良反应发生。程德忠等人发现纤支镜检查前常规静脉使用巴曲亭对经纤支镜下肺活检出血具有显著的抑制作用[1]。本纤支镜室使用巴曲亭用于咯血病人的镜下止血治疗亦取得了很好的效果。注射用血凝酶(巴曲亭)为白色冻干粉针剂，是从巴西矛头腹蛇蛇毒中提取的酶性止血剂，它的主要成分是蛇毒血凝酶，含类凝血酶和类凝血激酶，类凝血酶是与凝血酶相似的酶作用物，在钙离子的存在下，能活化凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ，并刺激血小板的凝集；类凝血激酶在血小板因子Ⅶ的存在下，可促进凝血酶原转换成凝血酶，也可活化凝血因子Ⅴ，并影响因子Ⅹ，因而对血液具有凝血和止血的双重作用。使凝血时间缩短1/2～1/3，效果可保持2～3d。同时，血凝酶不影响血液的凝血酶原数目，无形成血栓的危险，亦不引起血管内弥漫性凝血[2]。张全峰等人使用进口产蛇毒血凝酶(立止血)镜下治疗咯血和活检出血取得了良好效果，无明显不良反应[3]。金发光等人在支气管镜检查并发大出血的救治方法中使用血凝酶亦取得了良好效果[4]。本组14例病人气道内使用巴曲亭后均无血管内凝血和过敏反应等不良反应发生，且出血很快停止，故镜下使用同样是安全有效的。
, 百拇医药
咯血病人的镜下治疗需注意：①时机的选择，适用于小到中量咯血的病人或咯血刚刚停止的病人或怀疑有血凝块气道阻塞的病人，但也有观点认为大咯血经保守治疗无效的病人同样可以开展镜下治疗，并已取得了部分效果；②检查前做好充分的准备，包括向病人讲明检查的必要性和检查治疗的过程，以消除病人的紧张情绪，取得病人的充分配合；检查需晨起空腹，防呕吐窒息；使用药物适当镇静和减少气道分泌物，指导正确吸入表面麻醉剂，以减少镜检时的不适感；纤支镜室常备氧气及各种抢救药品和器材；③检查时动作轻柔快捷，避免剧烈刺激加重咳嗽咯血，检查过程中严密观察病人的生命体征，保持呼吸道的通畅，检查后继续积极内科病因治疗。
综上，咯血病人的镜下治疗(包括夹除血凝块和注入止血药)是安全有效的治疗方法，既拓宽了纤支镜的用途，又增加了内科治疗咯血的手段，在咯血病人行纤支镜检查的同时开展镜下治疗，可谓一举两得。有纤支镜室的医疗单位均可试行开展，以作为内科治疗咯血的一种安全有效的辅助手段。
【参考文献】
, 百拇医药
[1] 程德忠，龚先华，徐大敏.纤支镜注入凝血酶治疗小至中量咯血24例分析.中国内镜学杂志，2004，10(5)：94~95.
[2] 张建平，李玉柱.呼吸科药物手册[M].第1版.北京：科学技术文献出版社，2000：430.
[3] 张全峰，陈东.经纤维支气管镜注入立止血治疗咯血和活检出血10例临床分析[J].四川医学，2006，12(7)：715.
[4] 吴正贤，徐晓鸿.经纤维支气管镜冲洗术治疗炎性阻塞性肺不张30例疗效观察.中华现代内科学杂志，2006，3(11)：1239.
[收稿 2009-03-09], http://www.100md.com(郑洪裕 陈愉生 谢宝松)
【摘要】目的：探讨咯血病人的镜下治疗。方法：对咯血病人进行纤维支气管镜下治疗。结果：5例夹除血凝块，肺叶复张；14例镜下注入止血药，止血效果好。结论：对咯血病人进行镜下治疗是一种安全有效的方法。
【关键词】咯血；纤维支气管镜；镜下治疗
咯血是呼吸内科常见的急重症，我院呼吸内科于2006年1月～2008年12月对42例咯血病人进行了纤维支气管镜检查，并对其中19例进行了镜下治疗：5例夹除血凝块，肺叶复张；14例镜下注入止血药，止血效果好。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料：2007年7月～2008年7月因咯血在我院呼吸内科住院的病人19例，年龄17～79岁，平均40.3岁。其中男8例，年龄17～79岁，平均42.4岁；女11例，年龄23～70岁，平均39.2岁。影像学检查示肺不张5例(其中3例为发病时无肺不张，咯血停止后出现肺不张)，肺部感染3例，支气管扩张9例。
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1.2 方法：所有病人均为经内科保守治疗后咯血停止或仍有少量活动性出血的病人，均使用Olympus BF type 1 T40型纤维支气管镜进行检查，检查前肌肉注射阿托品0.5mg和苯巴比妥钠0.1g，1.5%盐酸丁卡因4ml雾化吸入对呼吸道进行表面麻醉，镜下止血药均采用蓬莱诺康药业有限公司生产的注射用血凝酶(商品名：巴曲亭，规格：1U/支)。
2 结果
12例镜下检查发现支气管管腔内少量活动性出血，分别为左上叶5例(其中舌叶2例)，左下叶2例，右上叶和中叶各2例，右下叶1例；另7例发现气道内血凝块完全阻塞，分别为左主支气管1例，左下叶支气管2例，右上尖段和右中叶各2例，均予反复抽吸和异物钳钳夹去除血凝块，管腔通畅后有2例(左下和右中叶各1例)仍可见腔内有少量活动性出血。对14例有少量活动性出血的病人，均予纤维支气管镜反复抽吸后，用巴曲亭1U加生理盐水3ml溶解并注入支气管管腔内，观察未见活动性出血，拔镜，结束检查治疗，观察15～30min，病人无不适，回病房继续原方案抗感染和止血治疗。3～5d后，5例肺不张的病人复查胸部影像学均示肺叶复张；所有病人均未再见活动性出血，好转出院。
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3 讨论
咯血是呼吸内科常见病，是指喉及喉以下的气管支气管及肺出血经口咳出。病因以支气管扩张和肺结核为多见，少部分为肺癌、肺炎或肺脓肿等。纤维支气管镜很早就作为明确咯血病因的重要辅助检查手段之一，在影像学检查的基础上辅以纤维支气管镜检查，能明确大部分病因。以后在此基础上逐渐开展了镜下治疗。本院纤支镜室开展了关于咯血的镜下治疗，包括两个方面：去除血凝块使肺叶复张、管腔内注入止血药止血。
咯血病人可以因屏气或引流不通畅，如年老体弱排痰无力或镇咳镇静药物使用过量抑制咳嗽反射等原因引起出血后血液不能及时排出，在气道内潴留，形成血凝块，阻塞或部分阻塞气道，引起肺叶不张，临床上极易误诊为肺癌。故除影像学提示气道内有血凝块的病人外，对近期影像学检查正常，咯血后很快出现肺不张的病人也应高度怀疑血凝块阻塞的可能。本组1例左肺全肺不张的病人即是如此。起病时胸片提示为肺纹理增多，咯血停止后出现气紧、呼吸困难，复查胸片示左肺不张，在院外诊断为肺癌，转入我院后怀疑血凝块阻塞，予纤支镜检查治疗，发现左主支气管内有血凝块完全阻塞，予以反复抽吸和钳夹去除血凝块后气紧和呼吸困难很快缓解，3d后复查胸片左肺完全复张。故只要时机适当，应尽早纤支镜检查，一旦发现气道内有血凝块即予夹除，以免血块机化，阻塞气道，使肺叶不能复张，或部分阻塞气道致使分泌物引流不通畅，反复发生感染，影响肺功能，导致生活质量下降。
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临床上，静脉或肌肉使用血凝酶，广泛用于内外科各种出血性疾病的预防和治疗，均已取得了良好的止血效果，且安全性高，无明显严重的不良反应发生。程德忠等人发现纤支镜检查前常规静脉使用巴曲亭对经纤支镜下肺活检出血具有显著的抑制作用[1]。本纤支镜室使用巴曲亭用于咯血病人的镜下止血治疗亦取得了很好的效果。注射用血凝酶(巴曲亭)为白色冻干粉针剂，是从巴西矛头腹蛇蛇毒中提取的酶性止血剂，它的主要成分是蛇毒血凝酶，含类凝血酶和类凝血激酶，类凝血酶是与凝血酶相似的酶作用物，在钙离子的存在下，能活化凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ，并刺激血小板的凝集；类凝血激酶在血小板因子Ⅶ的存在下，可促进凝血酶原转换成凝血酶，也可活化凝血因子Ⅴ，并影响因子Ⅹ，因而对血液具有凝血和止血的双重作用。使凝血时间缩短1/2～1/3，效果可保持2～3d。同时，血凝酶不影响血液的凝血酶原数目，无形成血栓的危险，亦不引起血管内弥漫性凝血[2]。张全峰等人使用进口产蛇毒血凝酶(立止血)镜下治疗咯血和活检出血取得了良好效果，无明显不良反应[3]。金发光等人在支气管镜检查并发大出血的救治方法中使用血凝酶亦取得了良好效果[4]。本组14例病人气道内使用巴曲亭后均无血管内凝血和过敏反应等不良反应发生，且出血很快停止，故镜下使用同样是安全有效的。
, 百拇医药
咯血病人的镜下治疗需注意：①时机的选择，适用于小到中量咯血的病人或咯血刚刚停止的病人或怀疑有血凝块气道阻塞的病人，但也有观点认为大咯血经保守治疗无效的病人同样可以开展镜下治疗，并已取得了部分效果；②检查前做好充分的准备，包括向病人讲明检查的必要性和检查治疗的过程，以消除病人的紧张情绪，取得病人的充分配合；检查需晨起空腹，防呕吐窒息；使用药物适当镇静和减少气道分泌物，指导正确吸入表面麻醉剂，以减少镜检时的不适感；纤支镜室常备氧气及各种抢救药品和器材；③检查时动作轻柔快捷，避免剧烈刺激加重咳嗽咯血，检查过程中严密观察病人的生命体征，保持呼吸道的通畅，检查后继续积极内科病因治疗。
综上，咯血病人的镜下治疗(包括夹除血凝块和注入止血药)是安全有效的治疗方法，既拓宽了纤支镜的用途，又增加了内科治疗咯血的手段，在咯血病人行纤支镜检查的同时开展镜下治疗，可谓一举两得。有纤支镜室的医疗单位均可试行开展，以作为内科治疗咯血的一种安全有效的辅助手段。
【参考文献】
, 百拇医药
[1] 程德忠，龚先华，徐大敏.纤支镜注入凝血酶治疗小至中量咯血24例分析.中国内镜学杂志，2004，10(5)：94~95.
[2] 张建平，李玉柱.呼吸科药物手册[M].第1版.北京：科学技术文献出版社，2000：430.
[3] 张全峰，陈东.经纤维支气管镜注入立止血治疗咯血和活检出血10例临床分析[J].四川医学，2006，12(7)：715.
[4] 吴正贤，徐晓鸿.经纤维支气管镜冲洗术治疗炎性阻塞性肺不张30例疗效观察.中华现代内科学杂志，2006，3(11)：1239.
[收稿 2009-03-09], http://www.100md.com(郑洪裕 陈愉生 谢宝松)