大叶性肺炎误诊为急性胆囊炎的讨论
【中图分类号】R563.1+1【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)09-0334-01
1 病例资料
患者，男，60岁，农民。因5d来发冷发热、咳嗽、右上腹痛、黄疸，于2008年3月12日急诊入某院外科。入院时检查：T 38℃、Bp 70/50mmHg、P 110次/min、R 26次/min。重病容、无力样、呻吟、四肢厥冷、心肺无著变。腹部平坦、右上腹部压痛、有肌紧张、莫非征阳性、肝脾触诊不满意。血白细胞数18000/mm3，核明显左移。临床诊断：急性胆囊炎、感染性休克、待除外胆石症。当晚紧急手术，手术切除胆囊，符合急性胆囊炎的临床诊断，但胆囊内未见到结石。术后病情迅速恶化，虽经抗感染、扩容疗法、升压药及输血等抢救措施，但于入院第2天死亡。死后尸检病理诊断主病为大叶性肺炎，脓毒败血症，各脏器多发性小脓肿，急性胆囊炎为脓毒血症表现之一。
2 讨论
, http://www.100md.com
这是一位老年男性病人，肺炎是老年人常见疾病的一种。青年人患肺炎经过及时治疗，其结局是好的，多能治愈。老年人患肺炎由于老化的影响，各脏器功能较差，容易发生并发症，其结局多不良，常可致死亡。老年人肺炎的临床特点：临床表现不典型，肺炎常见症状不明显，有的病人以嗜睡、食欲不振及精神不正常发病，故有人称老年人肺炎为“无热性肺炎”或“无呼吸道症状的肺炎”。其次，老年人患肺炎时并发病较多，主要有电解质紊乱、酸碱平衡失调、休克及心肺功能衰竭等。综上所述，临床表现不典型，加上并发症掩盖了肺炎的真面目，或使肺炎表现复杂化，故临床容易发生误诊。
本例经尸检病理诊断证实，感染的原发灶为肺炎、继发脓毒败血症、各脏器多发脓肿，临床诊断的急性胆囊炎等，为败血症之征象之一。发生误诊原因除上述老年人肺炎临床表现不典型外，主要为外科仅注意胆囊炎的局部征象，而缺乏整体观念，对全身未做系统检查，甚至于在术前连胸透都未查而造成误诊。
老年人肺炎预后较差，死亡率很高，并且随年龄的增长而上升。然而，预后如何又与肺炎发现的早晚、治疗是否及时、病原菌种及并发症等情况有关。本例为中毒性肺炎，脓毒败血症本系重危在旦夕，在休克的情况下又做了剖腹胆囊切除术，对这位病人来讲简直是火上加油，加速了病人死亡，这是可想而知的。
, 百拇医药
本例为一老年人，老年患病时与青年人相比有许多不同特点，值得临床医师注意：①不易问清病史。老年人由于记忆力减退，患病时多有神志改变及身边缺少专人照料等原因，医生追问病史时多不易问清楚病史。②常同时患多种疾病，甚至于一个器官也同时存在几种疾病，如心脏病同时可见到冠状动脉硬化、心肌肥厚、心肌瘢痕、瓣膜疾病、心脏传导系统疾病及肺心病等各种病变。因此，诊断老年疾病时应打破一元论的思维方法，应善于运用多元论的思想。③临床表现不典型。本例在发病时主要表现为胆囊炎症状，而肺炎的主诉及体征不多，若医师不做详细检查是容易误诊的。④容易发生并发症。⑤病程长，恢复慢及预后不佳。本例肺炎误诊胆囊炎的过程，告戒我们，对老年人诊病时一定做到耐心寻问病史，系统查体及多做有关检查，否则容易发生误诊误治，造成不可挽回的损失。
【参考文献】
[1] 戚仁铎.诊断学.第3版.北京：人民卫生出版社，1992.
[收稿 2009-02-16], 百拇医药(姜海滨)
1 病例资料
患者，男，60岁，农民。因5d来发冷发热、咳嗽、右上腹痛、黄疸，于2008年3月12日急诊入某院外科。入院时检查：T 38℃、Bp 70/50mmHg、P 110次/min、R 26次/min。重病容、无力样、呻吟、四肢厥冷、心肺无著变。腹部平坦、右上腹部压痛、有肌紧张、莫非征阳性、肝脾触诊不满意。血白细胞数18000/mm3，核明显左移。临床诊断：急性胆囊炎、感染性休克、待除外胆石症。当晚紧急手术，手术切除胆囊，符合急性胆囊炎的临床诊断，但胆囊内未见到结石。术后病情迅速恶化，虽经抗感染、扩容疗法、升压药及输血等抢救措施，但于入院第2天死亡。死后尸检病理诊断主病为大叶性肺炎，脓毒败血症，各脏器多发性小脓肿，急性胆囊炎为脓毒血症表现之一。
2 讨论
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这是一位老年男性病人，肺炎是老年人常见疾病的一种。青年人患肺炎经过及时治疗，其结局是好的，多能治愈。老年人患肺炎由于老化的影响，各脏器功能较差，容易发生并发症，其结局多不良，常可致死亡。老年人肺炎的临床特点：临床表现不典型，肺炎常见症状不明显，有的病人以嗜睡、食欲不振及精神不正常发病，故有人称老年人肺炎为“无热性肺炎”或“无呼吸道症状的肺炎”。其次，老年人患肺炎时并发病较多，主要有电解质紊乱、酸碱平衡失调、休克及心肺功能衰竭等。综上所述，临床表现不典型，加上并发症掩盖了肺炎的真面目，或使肺炎表现复杂化，故临床容易发生误诊。
本例经尸检病理诊断证实，感染的原发灶为肺炎、继发脓毒败血症、各脏器多发脓肿，临床诊断的急性胆囊炎等，为败血症之征象之一。发生误诊原因除上述老年人肺炎临床表现不典型外，主要为外科仅注意胆囊炎的局部征象，而缺乏整体观念，对全身未做系统检查，甚至于在术前连胸透都未查而造成误诊。
老年人肺炎预后较差，死亡率很高，并且随年龄的增长而上升。然而，预后如何又与肺炎发现的早晚、治疗是否及时、病原菌种及并发症等情况有关。本例为中毒性肺炎，脓毒败血症本系重危在旦夕，在休克的情况下又做了剖腹胆囊切除术，对这位病人来讲简直是火上加油，加速了病人死亡，这是可想而知的。
, 百拇医药
本例为一老年人，老年患病时与青年人相比有许多不同特点，值得临床医师注意：①不易问清病史。老年人由于记忆力减退，患病时多有神志改变及身边缺少专人照料等原因，医生追问病史时多不易问清楚病史。②常同时患多种疾病，甚至于一个器官也同时存在几种疾病，如心脏病同时可见到冠状动脉硬化、心肌肥厚、心肌瘢痕、瓣膜疾病、心脏传导系统疾病及肺心病等各种病变。因此，诊断老年疾病时应打破一元论的思维方法，应善于运用多元论的思想。③临床表现不典型。本例在发病时主要表现为胆囊炎症状，而肺炎的主诉及体征不多，若医师不做详细检查是容易误诊的。④容易发生并发症。⑤病程长，恢复慢及预后不佳。本例肺炎误诊胆囊炎的过程，告戒我们，对老年人诊病时一定做到耐心寻问病史，系统查体及多做有关检查，否则容易发生误诊误治，造成不可挽回的损失。
【参考文献】
[1] 戚仁铎.诊断学.第3版.北京：人民卫生出版社，1992.
[收稿 2009-02-16], 百拇医药(姜海滨)