甲状腺次全切除术208例临床体会
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[中图分类号]R653 [文献标识码]A [文章编号]1005-2720(2009)14-0593-01
我科1995-2008年共治疗各种良性甲状腺疾病208例，现总结讨论如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：本组208例，男性29例，女性179例，男女比例1：6.2。年龄为17～76岁。原发性甲状腺机能亢进症6例，继发性甲亢2例，结节性甲状腺肿78例，弥漫性甲状腺肿5例，甲状腺腺瘤117例。
2 方法
本组病人在2003年以前均采用局麻，以后为全身麻醉。于胸骨切迹上两横指，沿皮纹处做横弧形切口，长5～7cm，用电刀在颈阔肌与颈深筋膜间分离皮瓣，上至甲状软骨上缘平面，下缘皮瓣略作游离。颈浅静脉不予结扎，不离断颈前肌群，切开颈自线达甲状腺外层被膜与固有膜之间，术者用示指钝性分离一侧甲状腺前侧与外侧，置直角小拉钩牵开肌肉。组织钳夹腺体上极向下牵拉，用直角钳插入上极内侧疏松间隙轻柔的分离上极内缘和后缘，再用直角钳推开上极外缘疏松组织，在上极处紧贴上极腺体钳夹甲状腺上动、静脉切断结扎。切断结扎甲状腺中静脉，解剖出喉返神经并加以保护，游离腺体下极，分离甲状腺峡部，在腺体下极预定切面上一钳，在钳面上剪除腺体组织。然后，采用“钳剪交替法”切除腺体。注意腺体切除时均为甲状腺囊内切除，应确保甲状腺被膜的完整性。采用乳胶管负压引流，从切口一角引出。切口皮下组织用1号丝线缝合，切口以0号丝线做间断缝合，手术后5—6d拆线出院。
3 治疗结果
本组无手术死亡或甲状腺危象发生。并发症主要有：暂时性甲状旁腺功能低下2例，术后3～7d恢复正常；暂时性喉返神经损伤1例，术后3～6个月恢复功能；并发症总数为3例，无严重并发症导致甲状腺二次手术。随访3个月至4年，无病情复发，无甲状腺功能低下。
2 讨论
2.1 颈前肌群的处理方法：本组采用不断颈前肌群，减少组织创伤，愈合快，恢复好，不会因肌肉断面与周围组织粘连而影响颈前肌群运动功能，亦不会造成颈部愈合伤口有台阶感。
2.2 甲状腺上极血管的处理：本组处理甲状腺上极血管采用的是集束结扎法，既不强求完全游离上极血管，而是在充分游离上级周围组织后，紧贴上极一次性的将包括少许血管旁组织在内的血管集束完整的结扎。线结不易滑落，分离时不易损伤血管，降低了处理上极血管的难度，节省时间，也有助于避免漏扎甲状腺上动脉分支。
2.3 喉返神经损伤的预防：喉返神经损伤的预防是甲状腺外科的一个严重并发症，已探明有一些因素可增加喉返神经永久性瘫的危险，如复发性结节性甲状腺、手术切除范围等。甲状腺手术中是否应常规探查喉返神经?这种探查是否能降低喉返神经损伤率，或是对神经功能的保护更有害?这些问题已经争论了几十年。近年来，已有大量报告返复证明，一个有经验的甲状腺外科医师进行探查并不会增加神经损伤率。最近一项多中心回顾性的7500多例资料分析的大样本研究已经证实喉返神经的探查可以减少其损伤的危害性1.6倍。有几项研究表明，术中监测喉返神经的完整性是有益的，可使喉返神经损伤率下降至0%～0.6%水平。
2.4 低钙血症的预防：一项多中心回顾性的大样本调查已探明几个危险因素与低钙血症发生有关，如女性(2.1倍)、Graves病(2.8倍)、手术医师的经验(1.5倍)、复发性结节性甲状腺肿(1.9倍)、手术切除范围(1.8倍)。术中探查并至少保留2个甲状旁腺可降低低钙血症发生危险性2.5倍。术中借助手术放大镜仔细寻找甲状旁腺，特别是做全甲状腺切除或近甲状腺切除时。在甲状腺良性疾患行甲状腺次全切除时，应尽量保留完整的甲状腺外包膜，注意保留与甲状旁腺相邻的甲状腺组织，在缝扎止血时注意不要缝扎到甲状旁腺，否则术后也会由于缺血或损伤致甲状旁腺功能低下。
5 甲状腺腺体的切除
本组采用的是“钳剪交替法”切除腺体，在直视下用弯止血钳在预定切除线钳夹甲状腺固有膜，把喉返神经置于切除以外，确保被膜完整。优点有：①止血钳钳夹腺体后，阻断了即将切除腺体的供血，避免了在刨面不清中切除腺体现象。②避免了传统方法盲目钳夹腺体导致不必要的神经、血管及其他组织的损伤。③有利于术中随时把握切除腺体的范围，防止了术野欠清晰致残留腺体过多引起甲亢或者甲状腺肿复发 ......
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