大面积烧伤并发应激性溃疡出血56例分析
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[中图分类号]R644 [文献标识码]A [文章编号]1005-2720(2009)14-0594-02
[摘要]目的：探讨大面积烧伤后应激性溃疡的致病原因及防治方法。方法：对2000年1月～2008年12月间收治的大面积烧伤患者中并发应激性溃疡的56倒患者临床资料进行回顾性分析。结果：832例大面积烧伤患者中，并发应激性溃疡者56例，发病率为6.73%；并发应激性溃疡者56例中死亡5例，病死率为8.93%。结论：大面积烧伤后应激性溃疡的发生与休克、感染等应激因素有关，因此积极消除诱发因素、加强制酸、早期进食、保护胃黏膜，必要时手术治疗，同时加强创面处理和抗感染治疗是防治烧伤后应激性溃疡的有效方法。
[关键词]大面积烧伤；应激性溃疡；治疗；出血
应激性溃疡是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变。应激性溃疡出血的发生加重了患者病情，增加了烧伤治疗的复杂性。出血的主要原因是抗休克不得力，其次烧伤后继发感染等，致使胃黏膜缺血水肿、糜烂、溃疡以至出血，严重者可发生消化道溃疡大出血或穿孔，直接威胁患者生命。本文回顾性分析了我院自2000年1月～2008年12月收治的832例大面积烧伤患者并发应激性溃疡出血-56例。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组56例，男34例，女22例，年龄10个月～70岁，平均30.4岁；烧伤面积32%～88%TBSA，烧伤面积均>30%TBSA或Ⅲ度>15%TBSA；伤后入院时间1h～15d，平均45h，出血发生于伤后6h～28d，伤后1w内31例，2w内10例，3w后7例，入院前已有出血8例。56例中，22例病人有呕血，其余表现为黑便。因严重大出血而经手术治疗8例，占14.3%，男性6例，女性2例，年龄12～63岁，均为大面积烧伤或深度烧伤病人。
1.2 诊断：既往无慢性胃痛或溃疡病史，存在使机体处于应激状态的因素，无明显前驱症状突发上消化道出血(呕吐或经胃管吸出咖啡色样胃液或血性胃液，解柏油样大便，大便隐血阳性)，排除其他可解释的原因即符合应激性溃疡的临床诊断标准。本组1例行腹部x线摄片检查发现膈下游离气体，另1例剖腹探查发现溃疡穿孔。
1.3 治疗方法：严重烧伤病人住院后，立即建立1—2条通畅的静脉输液管道，输注高渗盐溶液加胶体溶液防治烧伤休克。烧伤后上消化道出血首选保守治疗，应先实行禁食(不禁药)，插胃管行胃肠减压，引流胃酸减轻胃内压力和上消化道黏膜缺血，同时从胃管内注入硫糖铝(2g/次，1次/4h)等抗酸药，以及云南白药、冷生理盐水加去甲肾上腺素等止血药物，药物注入后停留20min，任其自然流出，再重复注入上述药物，1次/8h静脉滴注西米替了。200～400mg。直到潜血试验阴性，改为口服抗酸药和西米替丁，剂量不变，至烧伤创面基本愈合。保守治疗无效，每日出血量达500ml以上，反复输血仍为低血压，血红蛋白不回升反而下降，急诊胃镜提示胃、十二指肠球部溃疡大出血者，应及时行手术治疗。术式选用毕Ⅱ式胃大切除术。
1.4 疗效判定：用药或手术后24～72h内血压稳定、脉搏<90/min，无继续呕血或黑便者为显效；73—120h无继续出血现象，血压、脉搏稳定，大便潜血阴性为有效；>120h继续出血为无效。
2 结果
显效38例，有效13例，无效5例，总有效率91.07%。无效的5例中1例错过手术时间，余均为特重度烧伤并败血症死亡。显效及有效51例，出院时创面均愈合。保守治疗43例，其中10例经治疗1d后出血停止，18例经治疗4d后出血停止，另15例反复出血，治疗1w后10例痊愈，5例出血迁延达10～27d方停止；手术治疗8例，5例术后出血停止，3例经保守治疗6～10d伤口止血。
3 讨论
消化道的应激性溃疡是烧伤的严重并发症，主要见于大面积烧伤患者，发病率极高，国外文献报告高达11.7%～22%，国内文献报告较低，我院资料其发生率为6.7%，与文献报道相近。胃肠黏膜防御功能削弱与胃肠黏膜损伤因子作用相对增强，是应激性溃疡发病的主要机制。烧伤后上消化道应激性溃疡出血机制尚不清楚，可能为综合因素，病因如严重创伤后组织低灌流状态、胃肠黏膜再灌注损伤及创伤后“二次打击”等。发病机制较为复杂，迄今尚未完全阐明，目前认为是多种因素综合作用的结果，它与神经(迷走神经、交感神经)、体液(促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素、组织胺、乙酸胆碱等)作用于胃黏膜有关；主要是内源及外源性攻击因子和胃黏膜保护机制的平衡关系失衡所导致。大面积烧伤后，由于大量血浆渗出，导致的低血容量休克使组织的血液供应减少，胃肠道对缺血非常敏感，胃黏膜继发性缺血，胃和十二指肠黏膜血流减少，进而出现黏膜充血、水肿、表浅性糜烂和溃疡形成与出血。胆汁反流入胃，可以导致胃黏膜屏障损害，氢离子逆向弥散，以致黏膜发生糜烂、出血。
本组病例在出血早期采取保守治疗，包括金身应用止血药、冰盐水加去甲肾上腺素洗胃、抗酸药等措施。另一方面根据全身及创面情况选择敏感抗生素联合应用，加强支持疗法，积极处理创面，调节酸碱平衡。虽然大多数病人经积极内科治疗，可控制病情，但仍有约14.3%的病人出现大出血，本组例中就有8例行手术治疗，获得较好效果，其中5例术后未再出血，3例术后出现再出血，辅以内科治疗也得到控制。死亡5例，1例错过手术时机，患者创面脓毒症加重，出现多脏器功能衰竭，最终不治。另4例主要死于败血症。
通过这些病例笔者观察到：应激性溃疡多有反复出血倾向，若深度创面大部分未经处理，经保守治疗短期再次出血，呕血量达500ml；24h内出血量超过1000ml血红蛋白低于50g/L或血红细胞压积低于30%者；急诊胃镜提示胃、十二指肠球部溃疡大出血者，以选择手术为宜。若此时创面感染程度轻，全身中毒症状不明显或创面接近愈合，可酌情积极处理创面，加强抗感染及支持疗法，严密观察，必要时再行手术。术后支持疗法也很重要 ......
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