亚急性硬膜下血肿钻孔引流术后复发3例报告
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[中图分类号]R651.1+5 [文献标识码]A [文章编号]1005-2720(2009)14-0604-01
[关键词] 亚急性硬膜下血肿；复发；钻孔引流术
本文回顾研究了我科2002年1月～2006年12月收治的亚急性硬膜下血肿(subaeute subdural hematoma，SSDH)患者25例，8例行开颅手术清除，2例行保守治疗，其中15例采用钻孔引流，治疗术后复发硬膜下血肿3例，结合有关文献探讨SSDH术后复发的相关因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组共25例患者，男12例，女3例，年龄26 53岁，平均35岁，均有明确外伤史。病程3d-3w，平均15d。
1.2 临床表现：以意识障碍、头痛、头昏、恶心、呕吐等颅内压增高为主要表现，肢体不同程度偏瘫6例，躁动不安及意识进行性恶化3例。
1.3 影像学检查：全组均经头颅CT扫描证实，均为单侧血肿。其中CT呈均一低密度12例，等密度到混杂密度3例，略高密度10例。
1.4 手术方法：15例采用钻孔引流术治疗，8例行开颅手术清除，2例行保守治疗。12例在顶结节附近钻孔引流。3例额颞部硬膜下血肿于血肿最厚处钻孔、冲洗引流，平均引流3d后拔出引流管。
2 结果
21例症状缓解，复查CT血肿消失，占位效应缓解。4例患者术后经CT复查确诊复发硬膜下积液。其中1例患者5d后脑脊液漏停止。复查CT硬膜下积液明显减少，症状缓解，3例患者术后即出现引流管持续脑脊液漏，量多，每日引流出150～200ml脑脊液，此3例患者术后患者取头低脚高位，将引流管高度抬高20—25cm，鼓励大量喝水，尽量不应用脱水剂，同时给予有效抗生素积极预防感染。经补液引流7d后，脑脊液漏仍未停止，拔除引流管观察几天后患者再次出现颅内压增高表现，复查CT硬膜下积液增多，略高密度改变，测CT值说明血肿复发，二次骨瓣开颅行颞肌植入+硬膜下引流术后治愈，颞肌植入的方法：采用颞部弧形切口，骨瓣开颅后，弧形切开硬膜，生理盐水反复冲洗后将长2—4cm、宽1.5～2.0cm带蒂颞肌填入积液腔内，约1.5—2.5cm，颞肌筋膜与硬脑膜固定，膜下置管引流，缝合关闭硬膜。颞肌蒂处咬除少许颅骨，骨瓣复位。
3 讨论
影响硬膜下血肿术后复发的因素很多，主要有以下几种：
3. 1年龄大，脑萎缩严重，术后脑组织膨胀不满意，难以有效地消除死腔，易于复发。
3.2 有凝血机制障碍者术后易于复发，Lee JY在一组慢性硬膜下血肿(CSDH)病例中发现有凝血机制异常者其术后复发率为41%，而没有凝血机制异常者复发率为12%，二者比较有明显的统计学意义。
3.3 血肿的密度与术后复发率密切相关，Oishi M依据CSDH患者CT表现上血肿密度的不同，把CSDH分为低密度、等密度、高密度、分层和混杂密度5型，经过研究后认为其复发率分别为0%、2.3%、17.2%、12.5%和6.5%。一般认为在CT表现上呈混杂到高密度者常提示血肿尚未完全液化，血肿腔含大量凝血块，易于阻塞引流管，造成引流不畅，引起复发。
3.4 笔者认为本组病例血肿复发的重要原因：硬膜下积液形成，而硬膜下积液形成主要原因与蛛网膜原发损伤有关，额颞叶皮层脑挫裂伤直接导致了蛛网膜的破裂，使血肿和脑脊液流入硬膜下腔。随着积液的增多，导致桥静脉损伤，从而形成了硬膜下血肿。另外一个原因可能由于亚急性硬膜膜下血肿，血肿膜形成不完整，对蛛网膜的保护不够，或SSDH人多数血肿量没有CSDH(慢性硬膜下血肿)量多，硬膜下间隙相对较小，术中置放引流管时，易刺破蛛网膜，可能造成硬膜下积液，导致血肿复发。笔者对12例患者采取钻孔引流术，虽然对患者术中创伤小 ......
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