断指再植术后血管危象的救治与护理
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[中图分类号]R473.6 [文献标识码]A [文章编号]1005-2720(2009)14-0614-02
[摘要]目的：总结断指再植术后血管危象的救治与护理经验，指导，临床实践技能。方法：对我1～2007年3月～2008年1月间收治的不同程度断指病人204例386指进行断指再植术后血管危象86指的处理的临床观察和救治、护理。结果：75指成活，救治成活率为87.2%。结论：断指再植术后掌握血管危象发生的原因，精心的观察与护理，及时果断的救治，可以提高断指再植的成活率。
[关键词] 断指；血管危象；救治与护理
断指再植是手外科修复手指损伤的重要方法。而术后由于环境、情绪或患者血管情况异常等易致再植指体发生血管危象。2007年3月～2008年1月间我科收治不同程度断指病人204例386指，在术后严密观察患者再植指体的血运变化，精心的观察与护理，及时果断的救治血管危象的发生，促进血管重建，进而使再植指体的成活率大大提高。现报道如下：
1 临床资料
本组病例，女103例，男101例。年龄8～62岁，平均35岁。手术与受伤时间的间隔为0.5～12h，血管吻合通血与离断时间1—10h。断指原因为电锯、刀切、撕脱、挤压、冲切、砸伤、炸伤等。共手术再植386指，分别为拇指49指，食指90指，中指83指，环指89指，小指75指，其中完全离断189指，不完全离断197指。其中术后血管危象299指，发生率为24.5%，其中动脉危象49指，静脉危象37指，经过及时发现，及时对症处理，75指成活，救治成活率为87.2%。
2 血管危象的原因
2.1 情绪紧张：病人因外伤、疼痛、手术造成心理恐惧和紧张，交感神经兴奋，使血管处于收缩状态或痉挛。这不仅使局部供血不足，同时使吻合的血流减慢。若痉挛不能及时解除，很容易发生血栓，使血管阻塞。
2.2 血肿压迫或指体肿胀：由于指体肿胀或血肿压迫吻合的动脉、静脉，使动脉供血不足甚至阻断引起动脉危象，表现指端苍白，皮温明显下降，但以压迫静脉者多见，表现患指暗紫、指腹膨胀、毛细血管充盈加快。
术后肢体肿胀多由于静脉回流不畅或肢体损伤严重、缺血时间长，组织细胞渗透压改变引起。
2.3 室温不当：低温和寒冷最易引起血管危象。
2.4 体位不当：体位不当可影响指端血运，肢体不宜过高或过低，过高可影响动脉供血，过低不利于静脉的回流。
2.5 吸烟：烟草中约含210种可疑化合物及有毒物质，长期吸烟患者外周血管疾病比不吸烟患者高2—9倍。吸烟对微循环影响很大，尼古丁是烟中的主要危害因子，可使小动脉痉挛，手指血管阻力增加，还可使血小板凝集、黏稠度增加，血流变慢，从而诱发血管危象。即使伤口已经愈合，吸烟引起的血管痉挛仍可导致血管危象而使再植指坏死，被动吸烟同样有害。
2.6 患指活动过早：易使血管受牵拉，反射性引起血管痉挛，下床活动过早可能因骨、肌腱固定不牢或意外损伤致使吻合口撕脱，导致再植术失败。
2.7 其他因素：如便秘：断指再植病人需卧床休息，胃肠蠕动减少，容易产生便秘，便秘时腹压加大，致使上肢静脉回流受阻，易出现静脉危象。
3 血管危象的观察、救治与护理
3.1 断指再植术后血管危象一般发生于术后1～3d，血管危象包括动脉危象和静脉危象。应严密观察再植指的血运情况，一般术后1次/h，主要观察指体的颜色、温度、肿胀程度、指压等指标。
3.1.1 动脉危象的观察与救治：当再植指发生动脉危象时，患指指体皮肤苍白，皮肤皱纹加深，指温下降3—5℃，指腹张力下降，指腹瘪陷，毛细血管充盈时间延长，搏动减弱或消失；指端侧方切开不出血或渗出少量暗红色血液。一旦发现上述情况，立即报告医生，遵医嘱给予药物治疗，同时加强保温措施，30min后危象如无缓解迹象，则行手术探查，2h以内发现并得到处理，患指危象缓解率可达84.7%，>4h缓解率只有43.6%。
3.1.2 静脉危象的观察与处理：当再植指发生静脉危象时，患指一般表现为指端发紫，张力大，指端温度下降，毛细血管充盈现象由迅速渐渐变为消失，针刺指端先放出的是暗红色的血，再放出鲜红色血。处理方法：首先解决致压原因，及时换药，松解过紧纱布，皮肤缝合过紧则间断拆开缝线，必要时进行手术探查或在患指侧方进行放血治疗。1h以内发现并得到处理，患指危象缓解率可达71.9%，>2h则缓解率只有21.6%。对静脉危象可作侧切口放血，并用肝素12500U(或25000U)加生理盐水100ml冲洗切口处，使局部渗血，促进侧支循环建立。抗血管痉挛：采用罂粟碱，成人30mg/次，每6h肌肉注射1次，3d后减量，并延长使用7d停药。
3.2 心理护理：患者得知术后发生血管危象，即刻表现焦虑、恐惧、紧张等不稳情绪，护理人员应做好病人的心理护理，运用医学心理知识，以科学的态度、恰当的方法、美好的语言、疏导解决病人的心理顾虑、思想负担及疑难问题；消除病人思想和精神负担，使病人增强对治疗的信心，积极配合治疗，及时同医生联系，一起给予心理疏导，并告知病人焦虑、紧张等情绪变化可导致交感神经兴奋，引起神经性血管痉挛，不利于手指成活，必要时可给病人服用镇静剂。在护理工作中还要做好家属的工作，帮助患者做好思想工作，并积极配合医生做好各项及时的补救措施及护理操作。
3.3 血管危象的预防
3.3.1 创造良好的环境：术后要安排在安静的病室，避免寒冷的刺激，室温保持在23～25℃，为保持患肢局部温度，在再植指体上方用40～60W侧照灯局部持续照射，照射距在30～40cm为宜。并用无菌巾遮盖灯头进行保暖，护士应多讲解保暖的重要意义，使患者自觉配合治疗，加强巡视，特别是晚上，防止患者不自觉将手移开在烤灯以外的地方。
3.3.2 告诫病人及家人严禁吸烟：任何可以引起血管的持续性痉挛，可导致血栓形成而使手术失败。对有吸烟嗜好者，入院后即应戒烟，并使病人知道吸烟产生的尼古丁对再植手指的危害极大，同时加强病房管理，做好患者及陪护人员思想工作，室内严格禁止吸烟。
3.4 保持合适的体位：术后应平卧，患肢稍外展(约20°～30°)，抬高患肢高于心脏10cm，以利于静脉回流，禁止患侧卧位，以免肢体受压，影响动脉供血和静脉回流。疼痛刺激常使患者躁动不安，疼痛与躁动也是诱发血管痉挛因素之一。疼痛可使机体交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增多引起血管痉挛。
3.5 遵医嘱及时合理用药
3.5.1 根据疼痛情况给予止痛剂、镇静剂，幼儿可用人工冬眠，同时做好患手相对制动。告诉病人麻醉消失后如患指疼痛应及时告诉护士。护士应加强巡视，经常询问病人有无不适感，做到及时发现、及时汇报医生，及时应用镇痛剂，必要时给予短时、间断给药，不要让病人忍受疼痛，否则会引起血管危象。
3.5.2 术后合理补充液体维持有效的循环血量，并配合扩张血管疏通血循环和抗生素药物，预防感染与血栓的形成，因为静脉血管危象常常是因静脉回流不畅引起。我科应用3%罂粟碱注射液30mg与25%妥拉苏林25mg交替肌肉注射 ......
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