167例颅脑损伤的护理体会
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[中图分类号]11473.6 [文献标识码]A [文章编号]1005-2720(2009)14-0615-02
[关键词]颅脑损伤；护理
颅脑损伤是一种病情复杂、变化快、引起病残及死亡率极高的外伤性疾病，为此所消耗的财力、人力、物力数额大，对社会、家庭、个人的损失惨重，如能得到及时、正确的治疗和护理，绝大多数患者预后良好，现将我科2005年1月～2006年6月收治的167例颅脑损伤患者的护理体会介绍如下：
1 临床资料
2005年1月～2006年6月，我科收治的167例病例，其中轻型颅脑损伤98例，重型颅脑损伤79例。非手术治疗122例，治愈120例，死亡2例；手术治疗45例，治愈40例，好转3例，死亡2例。病程最长40d，最短4d，平均22d。平均年龄35岁。女60例，男107例。
1.2 临床特点：颅脑损伤后有不同程度的头痛，呕吐，视乳头水肿，意识、思维、感觉、运动障碍及生命体征的变化。
1.3 治疗结果：所有病例在我科护理人员的精心护理下，无褥疮发生，无肢体萎缩、瘫痪、无肺部感染、泌尿道感染。
2 护理
2.1 生命体征的观察与护理：体温、脉搏、血压和呼吸是颅脑损伤中生命体征的观察指标。
2.1.1 体温39℃以上，头部、颈静脉、腋窝置冰袋，体温持续不降时，考虑药物降温。中枢性高热或体温不升，提示严重颅脑损伤；体温正常又升高，提示继发感染的可能。
2.1.2 伤后血压上升，脉搏缓慢而有力，呼吸慢而深，提示颅内压增强，应警惕颅内血肿或脑疝早期；当血压下降，脉搏增快，心跳减弱，呼吸减速不规则，提示脑干功能衰竭。
2.1.3 枕骨骨折病人，突然发生呼吸变慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能。
2.2 瞳孔的观察：伤后一侧瞳孔扩大是颅内血肿的表现，双侧瞳孔大小多变不等圆，对光反应差，多为脑干受损；伤侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪，意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定伴深度昏迷，提示临终状态；眼球不能外展并复视为外展神经损伤；眼球震颤为小脑或者脑干损伤等。
2.3 意识
2.3.1 意识是大脑皮质和脑干网状结构功能的反应，意识障碍是脑损伤病人最常见的变化之一。
2.3.2 护士应了解：①有无意识障碍；②意识障碍的程度；③意识障碍的变化。
2.3.3 意识形态分级：见表1。
2.3.4 意识状态和方法：护士呼叫病人的名字、用手轻拍或捏等、刺激病人皮肤、压迫眶上神经等反射，观察病人有无呻吟、皱眉、肢体活动等反应，了解病人有无吞咽、咳嗽及睫毛等反射。
2.4 保持呼吸道通畅
2.4.1 脑损伤病人可因意识障碍、气道不畅出现周围性呼吸障碍，可因病情危重出现中枢性呼吸衰竭。
2.4.2 损伤轻者平卧位，头偏向一侧，鼓励其咳嗽、翻身、拍背后，咳出分泌物；呕吐物，深昏迷者抬起下颌或者放入咽道气道，防止舌根后坠阻碍呼吸，必要时气管切开，由呼吸机辅助呼吸，心电监护监测生命体征、血氧饱和度。
2.4.3 痰液黏稠、呕吐物较多者使用吸痰器吸痰。
2.4.4 持续低流量吸氧1～1.5L/min。
2.5 实施保护性安全措施：因脑损伤病人可能发生强直性痉挛或癫痫发作，故事先做好预防性准备。
2.5.1 告诉家属可能发生的后果，请求家属理解、配合。
2.5.2 加床挡以防坠床，剪指甲、取假牙，发作时将好的裹纱布压舌板置于上下磨牙之间，以防舌咬伤。
2.5.3 解开衣领、裤带，保持呼吸道通畅，病人侧卧位以利口腔分泌物引流，以免窒息。
2.5.4 分析查找躁动的原因，如呼吸道不畅给予吸痰，膀胱充盈给予导尿对症处理。
2.5.5 癫痫发作的预防和控制，根据医嘱准确使用苯妥英钠或地西泮，癫痫病人卧床休息，保证睡眠充足，避免情绪激动，发作时适当吸氧。
2.6 营养
2.6.1 颅脑损伤急性期自主神经功能紊乱，进食易呕吐，在伤后72h采用肠道外营养，3d后肠鸣音恢复，可采用肠道内营养，进食高热量、高蛋白、高维生素的流质饮食或鼻饲。当病人的吞咽功能恢复后经口喂食。
2.6.2 每日补液量控制在1500—2000ml之间，尿量1000ml以上，并观察尿量的色、性质、量。
2.7 并发症的预防
2.7.1 保持正确体位，床头抬高15°30°，有利脑部静脉回流，减轻脑水肿，保持头部与躯体在同一轴线，有利于呼吸道畅通，待口腔分泌物自然引流。
2.7.2 加强口腔护理，每日3次，预防口腔炎。
2.7.3 保持皮肤清洁，加强预防褥疮护理，保持床单被服的整洁、干燥，防止发生褥疮。
2.7.4 预防肺炎的发生，定时翻身拍背，保持呼吸道畅通，防止呕吐物吸入导致窒息，做好生活护理，满足病人基本需要。必要时雾化吸入。
2.7.5 眼睑闭合不全者涂以眼药膏或用眼罩(或纱布)覆盖保护，以防止暴露性角膜炎。
2.7.6 昏迷病人留置尿管，严格按无菌操作导尿，每日更换引流袋，每日1次会阴擦洗，尿管放置1w后拔管重新留置新尿管，训练定时排尿功能。
2.7.7 预防关节挛缩、肌萎缩，卧床病人做关节活动及肌肉按摩，防止肢体挛缩或畸形。
2.8 正确护理
2.8.1 鼓励其尽早自理生活，对恢复过程中出现头痛、耳鸣、记忆力减退，应给予适当的解释和安慰，使其树立信心，保持心情舒畅。
2.8.2 脑损伤可能留有不同程度的后遗症，有外伤性失语及听力损害，让家属关爱病人，多陪病人聊天，用愉快的过去唤醒病人的记忆，并鼓励其增强自信心。
2.9 手术后病人的护理
2.9.1 严密观察病人的生命体征、瞳孔、意识、血氧饱和度，发现问题及时报告医生，及时处理。
2.9.2 保持切口敷料干燥、清洁，防止病人撕抓伤。
2.9.3 保持脑室外引流通畅，术后将引流袋悬挂于床头，引流袋高度适当(低于脑室15—20cm为宜)，一般放置高度应低于脑脊液初压水平，以维持正常颅内压。观察脑脊液的量、颜色和性状，正常脑脊液400-500ml/d，无色透明，无沉淀。术后1～2d脑脊液可略带血性，以后转为橙黄色 ......
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