血清肌酐测定方法学进展及其评价(1)
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【中图分类号】R446.11【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)15-0562-04
【摘要】本研究综述了近年来肌酐的生理学特点、测定的临床意义、肌酐测定方法，并对肌酐测定方法进行方法学评价，提出新的化学发光检测法，并进行展望。
【关键词】血清；肌酐；方法学
肌酐(creatinine，Cr)是一种相对分子质量较小(Mr=113.1188)的极性有机含氮化合物，熔点为255℃。肌酐别名甲基胍基乙酸内酰胺，分子式为C4H7N3O，结构式如图1所示[1]。
1 肌酐的生理学特点
肌酐是在肌肉中肌酸和磷酸肌酸代谢的最终产物[1]。它是由磷酸肌酸通过脱磷酸基，并闭合成环而形成的内脱水物。人体内肌酐包括两部分：外源性肌酐，由食物摄取；内源性肌酐由肌肉组织代谢生成。肌酐具有水溶性(80.1g/L，16℃)。除非体重异常变化，在正常情况下，人体内肌酐的含量基本稳定，一般维持在3～14mg/L。肌酐是肌肉组织代谢产生的物质，它仅仅由肾小球排泄，不被肾小管重吸收，而且由于肌酐是小分子物质不与血浆蛋白结合，所以血清肌酐浓度是评价肾小球滤过功能的重要指标[2~4]。食物中肌酐量对肌酐的排除量影响很小。肾功能正常时肌酐的排除率相当恒定，与内源性肌酐生成量成正比。内源性肌酐产生量恒定，并以恒定速度释放入血中。
2 肌酐测定的临床意义
肌酐的测定在疾病诊断中有非常重要的临床意义。下面就测定血清及尿液中肌酐含量的临床意义分别介绍如下：
2.1 血清肌酐：肾脏机能受损时，肌酐的正常排泄受到阻碍，致使血清中肌酐含量增加，血清中肌酐含量升高意味着肾功能受到损害，因此血清肌酐是肾脏功能的重要指标[5]。同尿素一样，虽然血肌酐浓度和血尿素浓度对肾脏疾病诊断有一定帮助，但只有在肾脏病变较为严重(GFR下降至正常的50%以下)时才会升高。由于肌酐摄入及生成量较稳定，故测定血清肌酐浓度较血清尿素浓度更能准确地反映肾小球的功能[6]。
在临床上同时测定血清肌酐浓度和血清尿素浓度，在鉴别肾前性或肾后性尿素症上有一定意义。以mg/dl计算，在正常情况下血清尿素/肌酐比值为15～20∶1。比值下降伴血清肌酐水平正常多见于急性肾小管损害(其比值可降至10∶1)以及低蛋白摄入和严重肝脏疾病等；比值升高伴血清肌酐水平正常多见于肾前性氮质血症如肾血流灌注不足、蛋白质分解代谢旺盛、高蛋白饮食、药物治疗等使血清尿素水平增高的疾病，比值可高达40∶1；比值升高同时伴血清肌酐水平升高见于肾性病变，尿素增高水平比肌酐更显著；而肾后性因素引起氮滞留时，血清尿素与肌酐水平同时升高，故比值变化不大。由于正常人血清尿素/肌酐比值波动较大，因此它只能作为一个粗略的参考。
血清肌酐的浓度测定还用于慢性肾功能不全的分期[5]。第一期(肾功能不全代偿期)：GFR 50～80ml/min，Scr 133～177μmol/L。第二期(肾功能不全失代偿期)：GRF 50～20ml/min，Scr 178～442μmol/L。第三期(肾功能衰竭期)：GRF20～10ml/min，Scr 443～707μmol/L。第四期(尿毒症期)：GRF<10ml/min，Scr>707μmol/L。正确确定尿毒症的诊断标准(Scr>707μmol/L，GRF<10ml/min)对判断患者的预后、制定临床治疗方案等具有指导意义。透析治疗前后，血清肌酐测定可用于选择透析指征、判断透析的治疗效果。
2.2 尿液肌酐：尿肌酐与血清肌酐同时测定，用于计算肌酐清除率，以评价肾小球的滤过功能。在随意尿中评价如凝血和纤溶系统标志物(纤维蛋白肽)[7]、肿瘤标志物(假尿嘧啶核苷)[8]以及违禁药物筛查[9]等均需肌酐参照。与血清肌酐相似，尿肌酐排除量可作为肌肉量的指标。肌酐产生量较恒定，当肾功能损伤不严重时，尿中肌酐的排泄量少受尿液浓缩和稀释的影响，故尿中肌酐浓度的测定常用作尿中其他物质浓度排泄的参照物。
3 肌酐测定方法的比较
目前主要的肌酐测定方法有化学测定法(碱性苦味酸法)、酶法、高效液相层析法、拉曼散射法、同位素稀释质谱法、毛细管电泳法及电极法等。
3.1 同位素稀释质谱法：同位素稀释质谱法(Isotope dilutionmass spectrometry，ID/MS)是最常用的临床检验量值的基准方法[10]。通过向样品溶液中加入一种同位素标志物作为内标物，在溶质与标志物溶液充分平衡以后，对样品进行预处理，利用GC或LC-MS测定标志物与溶质的峰强度比来测定溶质的浓度[11]。该法具有特异性高、准确度高等特点。该方法做为肌酐测定的基准方法，具有高度特异性、不产生系统误差特点，由基准方法测定所得的量值为确定值(definitive value)或称真值(true value)。常用于一级标准物质的定值[12，13]。
3.2 拉曼散射法：Stosch等[14]于2005年提出了一种新的检测血清中肌酐的方法。采用2-13C，2，3-15N2肌酐同位素标志物作为内标，计算天然肌酐和标志物肌酐特征拉曼散射峰的强度比值。此方法与同位素稀释质谱法类似，该法的优点是不需要价格昂贵的质谱，同时可以用于检测含氮或硫等特殊官能团的物质。这种方法可用于血清中肌酐的常规检测。
3.3 高效液相色谱(HPLC)方法：有关HPLC测定肌酐的报道众多[12~18]。高效液相层析法的原理是肌酐在弱酸性环境中带正电荷，通过阳离子交换层析柱可与其他成分很好地分离[15]，在234nm测定其吸光度[19]。标本经丙酮除蛋白和乙酸乙酯处理后，西咪替丁作为内部标准[16，21]上C18柱分析。也有报道，血清样本不须预处理，直接注射分析[17]。此法分析的精密度高，日内变异CV小于2.5%，日间变异小于5.0%[20] ......
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