低温可调钠与超滤模式预防糖尿病肾病患者透析低血压的护理观察
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[摘要]目的：观察低温可调钠与超滤模式结合对预防糖尿病肾病患者透析低血压的作用。方法：对18例经常出现透析低血压的维持性透析糖尿病肾病患者交叉进行常规透析(CHD)，低温+可调钠+超滤模式透析(LPHD)，进行自身对照，并观测透析前、后电解质，毒素的变化及低血压的发生率及给予护理干预的情况。结果：2种透析方案对电解质及酸碱平衡的影响无明显差异，毒素的清除LPHD优于CHD(P<0.05)，LPHD能显著降低糖尿病肾病透析低血压的发生率，减少护理干预次数。结论：LPHD能显著降低糖尿病肾病透析低血压的发生率，减少护理干预次数，2种透析方案对电解质酸碱平衡的影响无明显差异，毒素的清除LPHD优于CHD。
[关键词]糖尿病肾病；血液透析；低血压；低温；可调钠；超滤模式
血液透析相关性低血压(IDH)是透析过程中常见的并发症，发生率为20%～40%左右，糖尿病肾病患者更易发生。IDH不仅引起头痛、虚脱、恶心、呕吐、肌肉痉挛等不适，常常使透析治疗不能顺利进行，导致患者脱水及毒素清除不充分，直接影响患者透析的充分性。笔者采用低温可调钠与超滤模式对我院糖尿病肾病透析患者进行治疗，对预防IDH的发生取得了较好的疗效，总结报告如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2007年6月～2008年12月在我院规律透析6个月以上病情稳定，并反复发生IDH的糖尿病肾病患者18例，其中男11例，女7例，年龄38～72岁，透析时间6～38月。IDH的标准：与透析前血压相比，平均动脉压下降30mmHg或收缩压下降至90mmHg以下，出现头晕、心慌、出冷汗、恶心、呕吐等低血压症状。治疗常用的药物剂量和服用次数不变。注射胰岛素纠正高血糖(空腹血糖控制在5～8mmol/L，餐后2h血糖控制在7～10mmol/L)。
1.2 方法：采用单盲法自身对照设计，每个患者交叉进行标准透析(CHD)治疗16次，作为对照组，低温+可调钠+超滤模式(LPHD)治疗16次作为实验组。均应用金宝AK-200透析机。F6透析器，碳酸氢盐透析液，血流量200～250ml/min，透析液流速500ml/min，每周透析2次，每次4～5h。CHD时透析液温度固定37℃，钠浓度为138mmol/L，均速超滤。透析过程钠浓度不变，超滤率不变。LPHD透析温度35～36℃，透析液开始Na+浓度145mmol/L，结束Na+浓度136mmol/L，平均Na+浓度为142mmol/L，超滤曲线采用线性递减模式。起始超滤率是匀速超滤的1.5倍，呈阶梯下降至透析结束。
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1.3 观察指标：透析前、后各休息10min，以平卧位测血压并记录。透析过程中每30min测血压1次，观察并记录IDH发作的次数、伴随症状及所需的护理干预、查治疗前后电解质等。护理干预包括吸氧、输高渗溶液、减少超滤量、降低脱水速度和提早终止透析等。
2 结果
结果见表1、表2。两种透析模式对电解质及酸碱平衡的影响无明显差异(P>0.05)，LPHD毒素的清除优于CHD(P<0.05)；LPHD的IDH发生率和护士干预次数显著下降，经统计学处理，差异均有显著性意义(P>0.01)。
3 讨论
3.1 糖尿病肾病在透析中易发生IDH的原因：糖尿病肾病已成为慢性肾衰竭主要原因之一，与非糖尿病肾病患者相比，糖尿病肾病患者较早出现尿毒症症状。在病程进展中，肾小管功能障碍出现较早，尿蛋白的排泄量随病程呈指数增加，肾小球滤过率随之不断下降，水肿比较严重，且糖尿病肾病患者由于长期高胰岛素水平改变了钠钾离子的转运，增加远曲小管对钠的重吸收，使其钠潴留比其他原因的严重，对水的清除功能的丧失速度远远快于对溶质的清除，易出现严重水负荷过重，加重水肿。糖尿病肾病患者开始透析时间早，往往血肌酐水平不很高，而水肿明显，故设置脱水量大，随透析时间推移，血渗透压不足，未使组织间隙的水分回到血管，透析脱水过多过快，就会引起有效循环血量不足，心脏灌注及心输出量下降，导致IDH。据临床报道，糖尿病肾病患者在血液透析过程中比慢性肾炎尿毒症患者血压下降幅度大、下降速度快，在透析中发生IDH的几率高于非糖尿病组。
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3.2 LPHD预防IDH压效果：低温透析液对血压的影响是通过提高血浆儿茶酚胺水平，使血管收缩和末梢血管阻力增加。防止热应激引起的不良反应，改善自主神经传出纤维的功能，增强心肌收缩力，增加心输出量。低温透析在35%以上一般能耐受，但过低可引起患者发抖而不能耐受。可透钠透析是指透析液钠浓度从透析开始至结束。从高到低，或从低到高，或高低反复变化而透析后血钠浓度恢复正常的透析方法。根据溶质扩散原理，透析液钠浓度高于血钠浓度时，钠由透析液侧进入血液，血钠浓度逐渐上升；低于血钠浓度时，血钠进入透析液，血钠逐渐恢复，透析时高钠透析可提高血浆晶体渗透压，增加血容量再充盈，并可能促进细胞内水分向细胞外转移，有利于血容量再充盈，所以可防止IDH的发生，随着透析结束，血钠逐渐恢复，不至于引起高钠血症。可变钠与超滤血线联合应用，在透析起始阶段，体内潴留的液体量较多，在高钠透析液支持血浆再灌注的情况下，快速超滤，在透析后半阶段透析液钠浓度随超滤率逐渐降低，既不增加钠负荷，又有利于心血管系统的稳定。
本组资料显示，在反复发生IDH的18例血透病人中，采用LPHD，IDH发生率、护理干预次数明显低于CHD(P<0.01)，提示LPHD可有效预防IDH。本组资料还显示，采用LPHD，病人毒素的清除优于CHD(P<0.05)，提示IDH发生率降低后，护理干预甚至提早终止透析的次数减少，病人透析充分性更好，能耐受更大的脱水量，有利于提高透析质量。
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3.3 护理：对于血液透析过程中有IDH倾向的患者，在血液透析前，应充分了解患者各个器官的功能状态，制定个体化透析方案，透析中要加强巡视，定时测量血压、脉搏，及时发现IDH的先兆症状，如患者烦躁不安，视物模糊，恶心、呕吐、哈欠、抽搐、腹痛、出冷汗、面色苍白等提示低血压的发生。一旦发生IDH，立即将患者头部去枕平卧并偏向一侧，给予吸氧，降低血流量，根据病情减少超滤或停止超滤。按医嘱给予静滴生理盐水，必要时给予白蛋白、血浆等，若处理无效提早终止透析等。要加强卫生宣教，指导患者严格按医嘱控制体重的增加，增加蛋白质、氨基酸及维生素等的摄入，改善营养，透析间期体重增长应少于1kg/d，或少于干体重的5%，透析前不服降压药，避免在血液透析前或透析中进食和饮用含糖饮料，保证有效循环血容量。
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