非脱垂子宫经阴道全切术216例临床分析
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[摘要]目的：探讨非脱垂子宫经阴道切除术的适应证、术后疗效及临床应用价值。方法：回顾性分析非脱垂子宫经阴道切除术216例患者的手术适应证、手术情况、术后情况，并与同期腹式全子宫切除术进行比较。结果：观察组手术时间、术中出血量、术后体温恢复正常时间及术后病率均明显优于对照组，差异有显著性(P<0.01)；术后排气时间及住院时间均少于对照组，具统计学意义(P
[关键词]子宫切除术；阴式手术；子宫肌瘤；子宫腺肌症；功能失调；子宫出血
近年来，妇科微创手术已发展为妇科手术的新主流，尤以阴式手术和腹腔镜手术为代表，可以最大限度地减少患者的手术创伤。阴式全子宫切除术利用阴道这一天然孔穴进行手术，不但适用于脱垂子宫，同样适用于非脱垂子宫，具有腹部无切口、损伤小、术后恢复快、术中出血少、住院时间短、术后病率及并发症低、住院费用少等优点。因此，阴式手术也受到了广大妇科医生及患者的关注。我院近年来行非脱垂子宫阴道全切除术216例，同期行腹式全子宫切除术272例，现将相关资料分析报告如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料：2003年1月～2008年12月，我院共施行阴式全子宫切除术358例，其中脱垂子宫142例、非脱垂子宫216例(设为观察组)。观察组年龄32～60岁，已婚215例，未婚1例；已生育215例，未育1例。同期行腹式全子宫切除术272例(对照组)，年龄27～68岁，已婚271例，未婚1例，已育271例，未育1例。
1.2 手术指征：因子宫急性疾患，如子宫肌瘤、子宫腺肌症、功能失调性子宫出血等，要求行子宫切除术且无禁忌证者，子宫大小由稍小于正常至如孕3月大小，可予选择行阴式子宫切除。216例非脱垂子宫阴式切除者，子宫肌瘤122例，功能失调性子宫出血68例，子宫腺肌症26例。
1.3 手术方法
1.3.1 麻醉：采用腰硬联合麻醉，或硬膜外麻醉与气管插管全麻并用，加强肌松，更为理想。
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1.3.2 体位：病人取膀胱截石位，两大腿要充分分开并固定，取头低臀高位，臀部超出床沿3～5cm。主刀及一助坐在患者两大腿之间，另一助手及洗手护士分站患者两大腿外侧。
1.3.3 手术步骤
1.3.3.1 以丝线分别缝合小阴唇于同侧大阴唇外侧皮肤上以暴露术野，以宫颈钳夹持宫颈作牵拉用。
1.3.3.2 环切宫颈阴道交界处黏膜：于准备切开之宫颈阴道交界处黏膜下注生理盐水，血压不高者注入含肾上腺素的生理盐水(1:20万)。于膀胱横沟水平上1～3mm处环形切开阴道黏膜，深达宫颈筋膜。前壁距宫颈外口1.50m，后壁距宫颈外口2～2.5cm。
1.3.3.3 锐性或钝性分离膀胱宫颈间隙和子宫直肠间隙，用组织钳提起阴道前后壁切缘，用弯组织剪紧贴宫颈筋膜向上推进，撑开分离两间隙达腹膜反折。
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1 3.3.4 处理子宫主骶韧带，紧靠宫颈用中弯血管钳钳夹切断子宫主骶韧带，缝扎残端。
1.3.3.5 打开前后腹膜反折，缝4号丝线作悬吊牵引。
1.3.3.6 子宫小者可翻出宫体，分别钳夹切断双侧圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带，7号丝线缝合残端，分别钳夹切断双侧子宫血管取出病变子宫，7号丝线缝孔残端。子宫较大者可先处理两侧子宫血管，再处理两侧圆韧带，卵巢固有韧带和输卵管。大于10孕周大小的子宫难以直接取出者，可剔除肌瘤或剖开子宫以缩小子宫体积后取出。
1.3.3.7 缝合盆腔腹膜及阴道残端：用可吸收线将盆腔前后腹膜和阴道前后壁四层一次性连续缝合，从两角开始向中间连续缝合，于中间打结。
2 结果
2.1 手术情况：观察组216例中，均成功施行经阴道子宫切除，仅1例出现阴道残端血肿，经阴道清除血肿并引流后痊愈。
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2.2 两组手术临床指标比较，见表1。
3 讨论
3.1 两种术式优越性比较：腹式全子宫切除术具有解剖层次清楚、术野清晰、有利于组织分离操作等优点；缺点是创伤大，易出现粘连，腹部瘢痕大，影响美观。而阴式全子宫切除可避免上述缺点，具有如下优越性：对患者创伤小，术中出血少，术后恢复快，该术式利用阴道天然孔道，腹部无创口，术后疼痛少，腹部无瘢痕，符合女性爱美心理，胃肠不受干扰，可避免术后腹胀、腹痛和肠粘连，住院时间短。由本组分析可见：观察组手术时间、术中出血量、术后体温恢复正常时间、术后病率均优于对照组，差异有显著性(P<0.01)，术后排气时间及住院时间均小于对照组，具有统计学意义(P<0.05)，体现了阴式子宫切除的优越性。
3.2 改进手术技巧可更好体现阴式手术优越性：本资料观察组手术时，子宫小者在钳夹、切断主骶韧带使子宫松动后，翻出宫体，变逆行切除为顺行切除，克服了阴式手术视野小、操作困难、易出血等困难。在子宫较大时，在钳夹切断子宫血管后或处理完毕所有宫旁组织后，行肌瘤剔除术或剖开子宫缩小子宫体积后取出。降低了手术难度，减少了出血量，又减少了副损伤发生的可能性。且该术式对硬件设施无特别要求，只要术者操作技术成熟，在基层医院可广泛开展。
3.3 手术适应证的选择：阴式全子宫切除术因具有诸多优点而受到广大要求生活质量又追求形体美的患者的青睐，手术技巧的成熟和改进又进一步拓展了该术式的临床运用范围，除盆腔粘连者和恶性肿瘤患者实施此术受到一定限制外，在经腹和经阴道手术皆有适应证的患者，应优先选择经阴道手术途径。
总之，只要严格掌握手术适应证，病例选择适当，可充分发挥阴式子宫切除的优点，造福广大患者，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1]孟庆芝.非脱垂子宫经阴道切除术的改进.中华妇产科杂志，1999，34(3)：192., 百拇医药(林怀忠 曾遵英 徐 玲)