小儿急腹症超声诊断临床价值的探讨
[摘要]目的：对超声诊断在小儿急腹症中应用临床价值的探讨。方法：对965例疑似急腹症的小儿超声检查结果进行回顾性分析。结果：经临床手术或对症治疗得到证实。结论：超声检查在小儿急腹症的诊断和鉴别诊断中起到重要作用。
[关键词]小儿急腹症；超声诊断；探讨
小儿急腹症在儿科急诊中较为常见，表现多数呈非特异性，其特点为起病急、发展迅速、病因复杂。故应用超声检查更加有助于疾病的早期诊断，并对临床医师对其手术治疗与否的选择和保守治疗后期随访和疗效的判定起到不可替代的作用。现将我院2004年8月～2007年4月965例经l临床和手术证实的小儿急腹症超声检查结果进行回顾行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组965例，因急性腹痛、腹胀、腹泻、血便、呕吐和外伤等原因就诊，临床怀疑小儿急腹症来我科行超声检查，其中男468例，女497例，年龄12d～17.5岁。
, 百拇医药
1.2 方法：使用日本东芝阿波罗XV-80型彩色超声诊断仪、东芝纳米30型彩色超声诊断仪和日立EUB-5500型彩色超声诊断仪，探头频率3.5～7MHz，患儿取仰卧位，多切面、多角度探查，必要时取侧卧位和坐位观察，对哭闹患儿酌情予10%水合氯醛灌肠镇静后方可检查。
2 结果
2.1 肠套叠：496例，超声所见肠套叠典型同心圆样包块405例，不典型同心圆图像但结合临床并经空灌证实88例，肠气干扰漏诊2例。诊断符合率82.0%。
2.2 感染性疾病：急行阑尾炎328例，超声诊断正确率79.6%，其中单纯型126例，诊断符合率68.5%、坏疽型80例，诊断符合率46.5%、阑尾周围脓肿122例，诊断符合率95.5%。急性胰腺炎87例，急性胆囊炎15例，肝脓肿22例，肾脓肿26例，均正确诊断并经治疗后证实。
2.3 急行肠系膜淋巴结炎：152例，诊断符合率72.3%。
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2.4 腹部闭合性损伤内脏出血：229例，多为肝脾肾等实质性脏器破裂，需密切结合病史进行诊断。诊断符合率95.6%。手术治疗后随诊腹腔积液逐渐减少。
2.5 卵巢囊肿蒂扭转：60例，多为青春期腹痛，诊断符合率97%。
3 讨论
3.1 肠套叠：婴儿时期最常见的急腹症。急行肠套叠多发生于2岁以下儿童，尤其2～10月婴儿，男性比女性多2～3倍。典型的肠套叠肿块回声取决于探头方向与肠管套入轴的方向，图像清晰时，横断面可呈现肿块回声光团为大、小环套叠的“同心圆”征。纵切面时可见多层管壁的套管状结构。当肠壁水肿较轻时，可显示明显多层回声，一般容易确诊。但水肿严重时，套入部分肠管黏膜下层回声难以区分，不易显示，但整个横切面呈不典型“同心圆”，在长轴切面上无回声层在中央回声层面的两侧，呈“假肾征”。彩色多普勒血流显示局部肠壁血流信号增加，缺血坏死时局部血流信号消失，提示肠壁缺血状态，此时治疗时机可复性降低，应建议尽早手术治疗。在本组病例中，位于右上腹的486例，左侧腹18例，下腹部14例。值得注意的是，某些其他疾病声像图特点也类似“同心圆”样，需鉴别。
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3.2 急性阑尾炎：也是小儿外科急诊中常见的急腹症之一，病势较成人重，可发生于任何年龄的儿童，但以7～15岁多见。男性约为女性1～3.5倍，其典型的声像图特征：阑尾结构呈蚯蚓状或腊肠样肿胀，最大外径大于6mm，短轴切面显示“双环”征，显示三层结构，内层黏膜即外层浆膜为相对中、强回声，黏膜下肌层为低回声。声像图特征随着病情的发展而变化，呈现不同特点：单纯型阑尾炎回声减低，细长形状。当化脓时，多呈“C”字型，黏膜水肿明显，阑尾腔内可见粪石样强回声结构并伴有积液，使阑尾体积增大，加之炎性渗出，使阑尾与周围组织形成了明显的影像学差异，其内部形成不规则无回声区，伴浓密光点回声，后方增强效应。坏疽型阑尾炎时，阑尾结构回声强弱不等，形态不规则，黏膜回声消失。急性阑尾炎时，彩色血流显示阑尾血流信号明显增加。脉冲多普勒频谱显示阑尾管壁呈低阻搏动性频谱及连续静脉血流信号。彩色多普勒能量图显示阑尾血流有时更加敏感。当穿孔化脓时，阑尾本身管壁血流信号减少，而周围血流信号较为明显。
3.3 急性肠系膜淋巴结炎：为回盲部肠系膜淋巴结的急性炎症，属自限性疾病，儿童尤为常见，且男多于女，症状类似急性阑尾炎，但体温升高后迅速恢复正常，多同时伴有上呼吸道感染症状。但临床诊断该病仍就比较困难，目前主要依据病史及血常规检查。在超声检查时受到肠气、呼吸干扰时可适当加压探头，缓慢多切面扫查，必要时结合高频探头观察，于右中下腹回盲部见串珠样类圆形低回声光团，回声均匀，多数报道肠系膜淋巴结炎确定标准：纵经大于5mm，纵横比大于2，有两个以上淋巴结呈弥漫性均匀性增大。彩色多普勒显示低回声光团内见分枝状血流信号。本组共152例，其中109例符合上述标准，经抗炎治疗后，有明显缩小，恢复正常。
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3.4 肝、脾等实质性脏器破裂：真性肝脾破裂，系肝脾包膜和实质同时破裂，表现为包膜回声中断，甚至漂浮现象，伴有伸向实质的不规则无回声、低回声区，边界清晰或模糊。肝肾隐窝、脾肾隐窝及髂窝处可见无回声区。肝脾包膜下血肿，表现为肝脾包膜与实质问出现梭形或不规则形无回声区或低回声区，有时出现实质受压，随访可发现其动态变化。肝脾实质内出血，出血量较大时，距离脏器边缘较近可表现为局部隆起，实质内见异常回声区，表现多样，可为低回声区、无回声区、混合性回声，形态规则或不规则，经保守治疗追踪观察局限性异常回声区多数逐渐缩小以致消失，少数病例形成外伤性囊肿。故超声对实质性脏器破裂出血容易做出诊断。
3.5 小儿急腹症中的妇科常见疾病：近年来，小儿妇科疾病在小儿急腹症中所占比例有所上升，在青春期少女急性腹痛时应注意盆腔内的扫查。这其中卵巢囊肿蒂扭转最为常见，超声显示为盆腔内无回声或低回声光团，形态规则或不规则，伴炎性淤血坏死时使无回声内出现光斑，形成囊实结构并存的混合性肿物。卵巢畸胎瘤的声像图特点：盆腔内囊性回声中含有细密光点回声，并且可见不等量的脂肪、毛发、骨骼及牙齿等结构，使图像呈现多样性，如典型的液脂分层现象、面团征、瀑布征等。
, 百拇医药
若发现阴道、子宫及输卵管或盆腔处有无或低回声时，内见稀疏细小光点回声时，结合规律性腹痛且无月经来潮病史，应多考虑为处女膜闭锁。另外，还应注意小儿肾、输尿管结石，紫癜性腹痛，先天性因素中应注意胆总管囊肿，检查其与胆道相通是诊断的关键，需密切结合病史。
综上所述，超声检查在小儿急腹症的诊断及鉴别诊断中起到重要的作用。超声检查具有安全、简便、灵活、无创伤、重复性强、敏感性和特异性高等特点，有助于临床早期处理方法的选择，提示进一步检查的线索，同时对各种治疗后的随访观察也起到了重要的作用。
[参考文献]
[1]周永昌，郭万学.超声医学.第3版.北京：科学技术文献出版社，1325～1328.
[2]夏焙，吴瑛.小儿超声诊断学.北京：人民卫生出版社，318～319.
[3]孙彬，陶静，初洪钢.浅表淋巴结病变的声像图特征及病因病理分析.中华超声影像杂志，2001，10(11)：679～681., 百拇医药(赵 烨 肖雪晶 林 荣 孙晓丽)
[关键词]小儿急腹症；超声诊断；探讨
小儿急腹症在儿科急诊中较为常见，表现多数呈非特异性，其特点为起病急、发展迅速、病因复杂。故应用超声检查更加有助于疾病的早期诊断，并对临床医师对其手术治疗与否的选择和保守治疗后期随访和疗效的判定起到不可替代的作用。现将我院2004年8月～2007年4月965例经l临床和手术证实的小儿急腹症超声检查结果进行回顾行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组965例，因急性腹痛、腹胀、腹泻、血便、呕吐和外伤等原因就诊，临床怀疑小儿急腹症来我科行超声检查，其中男468例，女497例，年龄12d～17.5岁。
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1.2 方法：使用日本东芝阿波罗XV-80型彩色超声诊断仪、东芝纳米30型彩色超声诊断仪和日立EUB-5500型彩色超声诊断仪，探头频率3.5～7MHz，患儿取仰卧位，多切面、多角度探查，必要时取侧卧位和坐位观察，对哭闹患儿酌情予10%水合氯醛灌肠镇静后方可检查。
2 结果
2.1 肠套叠：496例，超声所见肠套叠典型同心圆样包块405例，不典型同心圆图像但结合临床并经空灌证实88例，肠气干扰漏诊2例。诊断符合率82.0%。
2.2 感染性疾病：急行阑尾炎328例，超声诊断正确率79.6%，其中单纯型126例，诊断符合率68.5%、坏疽型80例，诊断符合率46.5%、阑尾周围脓肿122例，诊断符合率95.5%。急性胰腺炎87例，急性胆囊炎15例，肝脓肿22例，肾脓肿26例，均正确诊断并经治疗后证实。
2.3 急行肠系膜淋巴结炎：152例，诊断符合率72.3%。
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2.4 腹部闭合性损伤内脏出血：229例，多为肝脾肾等实质性脏器破裂，需密切结合病史进行诊断。诊断符合率95.6%。手术治疗后随诊腹腔积液逐渐减少。
2.5 卵巢囊肿蒂扭转：60例，多为青春期腹痛，诊断符合率97%。
3 讨论
3.1 肠套叠：婴儿时期最常见的急腹症。急行肠套叠多发生于2岁以下儿童，尤其2～10月婴儿，男性比女性多2～3倍。典型的肠套叠肿块回声取决于探头方向与肠管套入轴的方向，图像清晰时，横断面可呈现肿块回声光团为大、小环套叠的“同心圆”征。纵切面时可见多层管壁的套管状结构。当肠壁水肿较轻时，可显示明显多层回声，一般容易确诊。但水肿严重时，套入部分肠管黏膜下层回声难以区分，不易显示，但整个横切面呈不典型“同心圆”，在长轴切面上无回声层在中央回声层面的两侧，呈“假肾征”。彩色多普勒血流显示局部肠壁血流信号增加，缺血坏死时局部血流信号消失，提示肠壁缺血状态，此时治疗时机可复性降低，应建议尽早手术治疗。在本组病例中，位于右上腹的486例，左侧腹18例，下腹部14例。值得注意的是，某些其他疾病声像图特点也类似“同心圆”样，需鉴别。
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3.2 急性阑尾炎：也是小儿外科急诊中常见的急腹症之一，病势较成人重，可发生于任何年龄的儿童，但以7～15岁多见。男性约为女性1～3.5倍，其典型的声像图特征：阑尾结构呈蚯蚓状或腊肠样肿胀，最大外径大于6mm，短轴切面显示“双环”征，显示三层结构，内层黏膜即外层浆膜为相对中、强回声，黏膜下肌层为低回声。声像图特征随着病情的发展而变化，呈现不同特点：单纯型阑尾炎回声减低，细长形状。当化脓时，多呈“C”字型，黏膜水肿明显，阑尾腔内可见粪石样强回声结构并伴有积液，使阑尾体积增大，加之炎性渗出，使阑尾与周围组织形成了明显的影像学差异，其内部形成不规则无回声区，伴浓密光点回声，后方增强效应。坏疽型阑尾炎时，阑尾结构回声强弱不等，形态不规则，黏膜回声消失。急性阑尾炎时，彩色血流显示阑尾血流信号明显增加。脉冲多普勒频谱显示阑尾管壁呈低阻搏动性频谱及连续静脉血流信号。彩色多普勒能量图显示阑尾血流有时更加敏感。当穿孔化脓时，阑尾本身管壁血流信号减少，而周围血流信号较为明显。
3.3 急性肠系膜淋巴结炎：为回盲部肠系膜淋巴结的急性炎症，属自限性疾病，儿童尤为常见，且男多于女，症状类似急性阑尾炎，但体温升高后迅速恢复正常，多同时伴有上呼吸道感染症状。但临床诊断该病仍就比较困难，目前主要依据病史及血常规检查。在超声检查时受到肠气、呼吸干扰时可适当加压探头，缓慢多切面扫查，必要时结合高频探头观察，于右中下腹回盲部见串珠样类圆形低回声光团，回声均匀，多数报道肠系膜淋巴结炎确定标准：纵经大于5mm，纵横比大于2，有两个以上淋巴结呈弥漫性均匀性增大。彩色多普勒显示低回声光团内见分枝状血流信号。本组共152例，其中109例符合上述标准，经抗炎治疗后，有明显缩小，恢复正常。
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3.4 肝、脾等实质性脏器破裂：真性肝脾破裂，系肝脾包膜和实质同时破裂，表现为包膜回声中断，甚至漂浮现象，伴有伸向实质的不规则无回声、低回声区，边界清晰或模糊。肝肾隐窝、脾肾隐窝及髂窝处可见无回声区。肝脾包膜下血肿，表现为肝脾包膜与实质问出现梭形或不规则形无回声区或低回声区，有时出现实质受压，随访可发现其动态变化。肝脾实质内出血，出血量较大时，距离脏器边缘较近可表现为局部隆起，实质内见异常回声区，表现多样，可为低回声区、无回声区、混合性回声，形态规则或不规则，经保守治疗追踪观察局限性异常回声区多数逐渐缩小以致消失，少数病例形成外伤性囊肿。故超声对实质性脏器破裂出血容易做出诊断。
3.5 小儿急腹症中的妇科常见疾病：近年来，小儿妇科疾病在小儿急腹症中所占比例有所上升，在青春期少女急性腹痛时应注意盆腔内的扫查。这其中卵巢囊肿蒂扭转最为常见，超声显示为盆腔内无回声或低回声光团，形态规则或不规则，伴炎性淤血坏死时使无回声内出现光斑，形成囊实结构并存的混合性肿物。卵巢畸胎瘤的声像图特点：盆腔内囊性回声中含有细密光点回声，并且可见不等量的脂肪、毛发、骨骼及牙齿等结构，使图像呈现多样性，如典型的液脂分层现象、面团征、瀑布征等。
, 百拇医药
若发现阴道、子宫及输卵管或盆腔处有无或低回声时，内见稀疏细小光点回声时，结合规律性腹痛且无月经来潮病史，应多考虑为处女膜闭锁。另外，还应注意小儿肾、输尿管结石，紫癜性腹痛，先天性因素中应注意胆总管囊肿，检查其与胆道相通是诊断的关键，需密切结合病史。
综上所述，超声检查在小儿急腹症的诊断及鉴别诊断中起到重要的作用。超声检查具有安全、简便、灵活、无创伤、重复性强、敏感性和特异性高等特点，有助于临床早期处理方法的选择，提示进一步检查的线索，同时对各种治疗后的随访观察也起到了重要的作用。
[参考文献]
[1]周永昌，郭万学.超声医学.第3版.北京：科学技术文献出版社，1325～1328.
[2]夏焙，吴瑛.小儿超声诊断学.北京：人民卫生出版社，318～319.
[3]孙彬，陶静，初洪钢.浅表淋巴结病变的声像图特征及病因病理分析.中华超声影像杂志，2001，10(11)：679～681., 百拇医药(赵 烨 肖雪晶 林 荣 孙晓丽)