伴有对侧脑挫裂伤的老年性急性硬膜外血肿手术时机选择
老年性急性硬膜外血肿伴有对侧脑挫裂伤的病人在临床上是一种常见而相对较复杂的颅脑损伤，对该类急性硬膜外血肿手术时机的选择与一般急性硬膜外血肿有一定差异。外伤性急性硬膜外血肿的治疗，原则上一经诊断即应施行手术，排除血肿以缓解颅内高压，术后根据病情给予适当的非手术治疗，这类病人死亡的主要原因并非血肿本身，而是因脑疝形成后所引起的脑干继发性损害所致，因此，必须做到早期诊断，及时处理，才能有效降低死亡率，这是处理急性硬膜外血肿的一般原则。但是对于对侧合并有脑挫裂伤的硬膜外血肿，却有不同于一般单纯急性硬膜外血肿的特点，因此处理上有它的复杂性和灵活性；从理论上讲性硬膜外血肿，脑挫裂伤灶可产生脑水肿，加上急性硬膜外血肿，使颅内压增高的机会增大，继发脑疝的机会增多，但是仔细分析可以发现，这样的病例急性硬膜外血肿和脑挫裂伤灶分别位于两侧，两侧的颅内压力均增加，因此中线无移位或移位较轻，较脑挫裂伤灶和硬膜外血肿位于一侧者发生脑疝的几率小；另一方面，伤后早期在脑挫裂伤灶对侧由于有硬膜外血肿的对抗挤压，使脑挫裂伤灶内破裂的小血管被压闭，脑挫裂伤灶再出血的机会减少。
, 百拇医药
迟发性外伤性颅内血肿是指颅内损伤后首次检查(脑血管造影或CT扫描)未发现颅内血肿，经过一段时间后再次检查发现的颅内血肿，或清除外伤性颅内血肿一段时间后，又在颅内不同部位发现血肿者，多见于年龄较大的颅脑损伤病人，发病高峰常在脑挫裂伤后3d或于清除其他颅内血肿突然减压之后，因此，合并对侧脑挫裂伤的老年性急性硬膜外血肿病人，在伤后数小时就急症手术清除硬膜外血肿，减压术后使颅内压降低，原出血处血管内外压力差增大，出血形成血肿，另外颅压降低后桥静脉或硬膜自行剥脱出血亦会造成迟发性外伤性颅内血肿的。相反，2～3d后脑挫裂伤灶出血点多已完全凝固，再出血几率明显下降，即使此时清除血肿后，脑挫裂伤灶失去了对侧硬膜外血肿的挤压，其再出血的几率也已很小，巧妙利用对侧硬膜外血肿的挤压使脑挫裂伤灶侧度过出血L期，从而降低迟发性外伤性颅内血肿的发生率正是本方法的优点所在。
当然，对于这种相对来说较复杂的硬膜外血肿病人，延期手术清除血肿，选择合适的手术时机应该是在有安全前提的条件下。老年人的颅脑结构有它自己的特点，多数老年人发生不同程度的退行性变和脑萎缩，颅内空间较青壮年稍大，不易产生颅高压症状。有许多硬膜外血肿保守治疗的报道，血肿30～40ml，尤其是老年人，可延期手术，以便检查，排除手术禁忌证，有的病人也可能保守治疗成功。另外，脑挫裂伤区周围常伴有局限性脑水肿，包括细胞毒性水肿和血管源性水肿，后者为血脑屏障的破坏，使血管通透性增加，细胞外液增多，主要发生在白质，伤后2～3d最明显，因此，合并有脑挫裂伤的急性硬脑膜外血肿病人，在2d内脑水肿处于发展期，并未处在高峰期，在严密的观察下，短期内合理地应用脱水药物控制脑水肿，颅内压不会明显地升高而导致急性脑疝的发生，在脑水肿即将达到高峰时，已经手术清除了硬膜外血肿，为脑水肿的发展腾出了缓冲的空间，因此，延期手术清除急性硬脑膜外血肿是安全的，并不会增加病人的脑疝机会。
综上所述，对于合并对侧脑挫裂伤的老年性急性硬膜外血肿病人，在适当的脱水药物控制下，严密观察，使脑挫裂伤灶度过出血期后再手术，延期手术清除硬膜外血肿，可减少迟发性颅内血肿的发生。当然，对于那些伤后硬膜外血肿量较大，病人已经昏迷很深，或者在观察保守治疗过程中硬膜外血肿继续增大，脑水肿发展较快，有明显脑疝倾向的病人，则不应再延期手术，以防造成不可挽回的损失。, 百拇医药(王文达)
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迟发性外伤性颅内血肿是指颅内损伤后首次检查(脑血管造影或CT扫描)未发现颅内血肿，经过一段时间后再次检查发现的颅内血肿，或清除外伤性颅内血肿一段时间后，又在颅内不同部位发现血肿者，多见于年龄较大的颅脑损伤病人，发病高峰常在脑挫裂伤后3d或于清除其他颅内血肿突然减压之后，因此，合并对侧脑挫裂伤的老年性急性硬膜外血肿病人，在伤后数小时就急症手术清除硬膜外血肿，减压术后使颅内压降低，原出血处血管内外压力差增大，出血形成血肿，另外颅压降低后桥静脉或硬膜自行剥脱出血亦会造成迟发性外伤性颅内血肿的。相反，2～3d后脑挫裂伤灶出血点多已完全凝固，再出血几率明显下降，即使此时清除血肿后，脑挫裂伤灶失去了对侧硬膜外血肿的挤压，其再出血的几率也已很小，巧妙利用对侧硬膜外血肿的挤压使脑挫裂伤灶侧度过出血L期，从而降低迟发性外伤性颅内血肿的发生率正是本方法的优点所在。
当然，对于这种相对来说较复杂的硬膜外血肿病人，延期手术清除血肿，选择合适的手术时机应该是在有安全前提的条件下。老年人的颅脑结构有它自己的特点，多数老年人发生不同程度的退行性变和脑萎缩，颅内空间较青壮年稍大，不易产生颅高压症状。有许多硬膜外血肿保守治疗的报道，血肿30～40ml，尤其是老年人，可延期手术，以便检查，排除手术禁忌证，有的病人也可能保守治疗成功。另外，脑挫裂伤区周围常伴有局限性脑水肿，包括细胞毒性水肿和血管源性水肿，后者为血脑屏障的破坏，使血管通透性增加，细胞外液增多，主要发生在白质，伤后2～3d最明显，因此，合并有脑挫裂伤的急性硬脑膜外血肿病人，在2d内脑水肿处于发展期，并未处在高峰期，在严密的观察下，短期内合理地应用脱水药物控制脑水肿，颅内压不会明显地升高而导致急性脑疝的发生，在脑水肿即将达到高峰时，已经手术清除了硬膜外血肿，为脑水肿的发展腾出了缓冲的空间，因此，延期手术清除急性硬脑膜外血肿是安全的，并不会增加病人的脑疝机会。
综上所述，对于合并对侧脑挫裂伤的老年性急性硬膜外血肿病人，在适当的脱水药物控制下，严密观察，使脑挫裂伤灶度过出血期后再手术，延期手术清除硬膜外血肿，可减少迟发性颅内血肿的发生。当然，对于那些伤后硬膜外血肿量较大，病人已经昏迷很深，或者在观察保守治疗过程中硬膜外血肿继续增大，脑水肿发展较快，有明显脑疝倾向的病人，则不应再延期手术，以防造成不可挽回的损失。, 百拇医药(王文达)