子宫颈妊娠四例临床分析
我科近年来收治宫颈妊娠4例,现将有关诊断与处理,报道如下。
1临床资料
例1, 患者,32岁,孕2产1。停经44天,诊断早孕,于2004年7月12日行人工流产术,刮出组织检查发现蜕膜组织较多而绒毛极少。术后1周开始阴道出血,时多时少,淋漓不尽。8月6日,阴道突然大量出血,昏倒,以不全流产伴出血性休克收入院。检查:血压11.5/6.7kPa,阴道口见活动性出血。子宫前位,约10X12X8cm大小,双侧附件正常。当日在补液下即行刮宫术。宫腔长12cm,胎盘位于子宫下方粘连较紧,出血不止,血压下降至7.4/4.0kPa,停止手术,加压输血、输液,血压回升至10.7/6.0kPa。在全麻下行全子宫切除术。大体标本:宫腔正常,壁光滑,宫颈呈桶状,长10cm,宽7-8cm,颈管腔壁有胎盘绒毛组织残留。病理检查结果:宫颈妊娠。
例2, 患者,25岁,停经52天,阴道少量不规则出血6天。末次月经2005年1月27日,血HCG>320IU/L,要求保胎。未作妇科检查。B超检查:子宫体部7.8×4.8×3.8cm暗区,其内可见强回声光点,宫颈内口分离不明显。诊断为宫颈妊娠,于3月21日入院。鉴于患者妊娠<8周,阴道出血少,未生育,决定保守治疗。方法采用氨甲喋呤10mg宫颈局部注射,每隔2日1次,共5次。停药后5天阴道流血停止,13天后阴道有稍多于月经量的血排出,未见明显组织状物。5天后出血停止,复查血βHCG<20IU/L,B超图像可见宫颈大小正常。回声均匀。1个月后月经复潮。
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例3, 患者,43岁,孕5产2。末次月经2003年11月8日,于12月12日开始有阴道少量不规则出血,未治疗半月后干净。检查:一般情况良好,宫颈外口松,着色不明显,子宫前位,约10×8×5cm质中,双侧附件(—)。门诊以难免流产、绒癌待排收入院。入院后检查:阴道有少量暗红色血液,宫口未见活动性出血,宫颈呈桶状,质软,宫体稍大,附件(—),血β—HCG>320U/L。B超检查结果:子宫大小为7.4×5.0×5.6cm,宫颈为2.6cm×4.5cm,内口无分离,宫颈管内有胚芽,未见胎心搏动,附件(—),诊断为宫颈妊娠。治疗方法采用:5-氟脲嘧啶250mg宫颈局部分点注射,每隔2日1次,共5次。第四次用药后阴道出血停止,停药后1周阴道出现多于月经量出血,排出物病理检查结果为妊娠蜕膜组织,7天后出血干净,血β—HCG逐渐下降,于2002年3月4日复查血β—HCG<5IU/L,B超检查结果:宫颈管图像清晰,未见异常回声,子宫大小为6.4×4.3×5.0cm,宫腔内膜线清晰,月经于停药后45天复潮。
例4,患者,41岁,孕6产2。停经3月,近2日下腹坠胀明显,于2003年3月2日就诊。末次月经2002年11月22日,既往月经正常,停经44天似有早孕反应,2002年12月及2003年1月,有周期性阴道出血,3—4日干净。末次人工流产为2001年11月,采用探亲药避孕。妇科检查:子宫底于耻上3横指,附件(—)。B超检查结果:子宫大小11.8×7.6×8.5cm,宫腔内膜线清晰,宫颈管为8.4×7.4×7.9cm,可见妊娠囊、胎体,羊水暗区3.4cm,未见胎心及胎动。诊断:宫颈妊娠,妊娠3月死胎。3月9日在硬膜外麻醉下行全子宫切除术,术中经过顺利,出血约200ml。大体标本:胎囊内有妊娠3月死胎,胎盘紧密附着于子宫颈,不易用手指剥离,宫腔未见妊娠产物。病理检查结果:宫颈妊娠。
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2讨论
2.1宫颈妊娠的诊断:宫颈妊娠极罕见,临床医师经常在处理前误诊为早孕、不全流产及绒癌等。误诊原因,多数是妇科检查不细致,对宫颈形态注意不够。宫颈妊娠有其临床特征:(1)生育年龄妇女,常有人工流产刮宫史,停经后有无痛性的阴道不规则出血;(2)宫颈呈桶状膨大、质软,宫颈外扩张程度与妊娠周数和孕卵着床部位有关,扩张可容1指时,可触及胎盘组织,宫体稍大。B超检查是早期诊断宫颈妊娠的主要方法。临床遇到大量而难控制的出血,经常发生在误诊刮宫时。因此,凡生育年龄有阴道不规则出血者应常规进行B超检查,以减少处理上的难度。
2.2宫颈妊娠的处理:过去,为预防阴道大出血危及患者生命,绝大多数行子宫切除术,但有时为保留生育机能,可行保守性手术。一般认为,妊娠12周内可先行保守治疗,如B超指示下行钳刮术。根据本文报告的4例,我们体会:(1)对妊娠≤8周的患者,不论其是否要求保留生育机能,均可行宫颈局部注射化疗药物,可获得成功。如本文报告的例2、例3。宫颈局部注射简单易行,药物剂量小,疗程短,全身反应轻,胚胎组织能变性缩小,自然脱落,可避免宫颈妊娠因刮宫大出血而行子宫切除。(2)对妊娠8—12周的患者,因宫颈内膜 对孕激素反应差,绒毛常有植入宫颈壁层的可能。因此,也应先于宫颈局部注射化疗药物,或在血象无明显变化时,根据情况选择保守性手术或全子宫切除。(3)对妊娠≥12周的患者,如须保留生育机能,可先行髂内动脉结扎再切开子宫取出妊娠物,如取出妊娠物后出血仍不停止,可考虑切除子宫;对不要求保留子宫者,是直接行全子宫切除,或先行髂内动脉结扎后再行全子宫切除,则根据术者临床经验和手术熟练程度而定。本文报告的例4,未作髂内动脉结扎而直接行全子宫切除,手术经过顺利。, http://www.100md.com(刘金平)
1临床资料
例1, 患者,32岁,孕2产1。停经44天,诊断早孕,于2004年7月12日行人工流产术,刮出组织检查发现蜕膜组织较多而绒毛极少。术后1周开始阴道出血,时多时少,淋漓不尽。8月6日,阴道突然大量出血,昏倒,以不全流产伴出血性休克收入院。检查:血压11.5/6.7kPa,阴道口见活动性出血。子宫前位,约10X12X8cm大小,双侧附件正常。当日在补液下即行刮宫术。宫腔长12cm,胎盘位于子宫下方粘连较紧,出血不止,血压下降至7.4/4.0kPa,停止手术,加压输血、输液,血压回升至10.7/6.0kPa。在全麻下行全子宫切除术。大体标本:宫腔正常,壁光滑,宫颈呈桶状,长10cm,宽7-8cm,颈管腔壁有胎盘绒毛组织残留。病理检查结果:宫颈妊娠。
例2, 患者,25岁,停经52天,阴道少量不规则出血6天。末次月经2005年1月27日,血HCG>320IU/L,要求保胎。未作妇科检查。B超检查:子宫体部7.8×4.8×3.8cm暗区,其内可见强回声光点,宫颈内口分离不明显。诊断为宫颈妊娠,于3月21日入院。鉴于患者妊娠<8周,阴道出血少,未生育,决定保守治疗。方法采用氨甲喋呤10mg宫颈局部注射,每隔2日1次,共5次。停药后5天阴道流血停止,13天后阴道有稍多于月经量的血排出,未见明显组织状物。5天后出血停止,复查血βHCG<20IU/L,B超图像可见宫颈大小正常。回声均匀。1个月后月经复潮。
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例3, 患者,43岁,孕5产2。末次月经2003年11月8日,于12月12日开始有阴道少量不规则出血,未治疗半月后干净。检查:一般情况良好,宫颈外口松,着色不明显,子宫前位,约10×8×5cm质中,双侧附件(—)。门诊以难免流产、绒癌待排收入院。入院后检查:阴道有少量暗红色血液,宫口未见活动性出血,宫颈呈桶状,质软,宫体稍大,附件(—),血β—HCG>320U/L。B超检查结果:子宫大小为7.4×5.0×5.6cm,宫颈为2.6cm×4.5cm,内口无分离,宫颈管内有胚芽,未见胎心搏动,附件(—),诊断为宫颈妊娠。治疗方法采用:5-氟脲嘧啶250mg宫颈局部分点注射,每隔2日1次,共5次。第四次用药后阴道出血停止,停药后1周阴道出现多于月经量出血,排出物病理检查结果为妊娠蜕膜组织,7天后出血干净,血β—HCG逐渐下降,于2002年3月4日复查血β—HCG<5IU/L,B超检查结果:宫颈管图像清晰,未见异常回声,子宫大小为6.4×4.3×5.0cm,宫腔内膜线清晰,月经于停药后45天复潮。
例4,患者,41岁,孕6产2。停经3月,近2日下腹坠胀明显,于2003年3月2日就诊。末次月经2002年11月22日,既往月经正常,停经44天似有早孕反应,2002年12月及2003年1月,有周期性阴道出血,3—4日干净。末次人工流产为2001年11月,采用探亲药避孕。妇科检查:子宫底于耻上3横指,附件(—)。B超检查结果:子宫大小11.8×7.6×8.5cm,宫腔内膜线清晰,宫颈管为8.4×7.4×7.9cm,可见妊娠囊、胎体,羊水暗区3.4cm,未见胎心及胎动。诊断:宫颈妊娠,妊娠3月死胎。3月9日在硬膜外麻醉下行全子宫切除术,术中经过顺利,出血约200ml。大体标本:胎囊内有妊娠3月死胎,胎盘紧密附着于子宫颈,不易用手指剥离,宫腔未见妊娠产物。病理检查结果:宫颈妊娠。
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2讨论
2.1宫颈妊娠的诊断:宫颈妊娠极罕见,临床医师经常在处理前误诊为早孕、不全流产及绒癌等。误诊原因,多数是妇科检查不细致,对宫颈形态注意不够。宫颈妊娠有其临床特征:(1)生育年龄妇女,常有人工流产刮宫史,停经后有无痛性的阴道不规则出血;(2)宫颈呈桶状膨大、质软,宫颈外扩张程度与妊娠周数和孕卵着床部位有关,扩张可容1指时,可触及胎盘组织,宫体稍大。B超检查是早期诊断宫颈妊娠的主要方法。临床遇到大量而难控制的出血,经常发生在误诊刮宫时。因此,凡生育年龄有阴道不规则出血者应常规进行B超检查,以减少处理上的难度。
2.2宫颈妊娠的处理:过去,为预防阴道大出血危及患者生命,绝大多数行子宫切除术,但有时为保留生育机能,可行保守性手术。一般认为,妊娠12周内可先行保守治疗,如B超指示下行钳刮术。根据本文报告的4例,我们体会:(1)对妊娠≤8周的患者,不论其是否要求保留生育机能,均可行宫颈局部注射化疗药物,可获得成功。如本文报告的例2、例3。宫颈局部注射简单易行,药物剂量小,疗程短,全身反应轻,胚胎组织能变性缩小,自然脱落,可避免宫颈妊娠因刮宫大出血而行子宫切除。(2)对妊娠8—12周的患者,因宫颈内膜 对孕激素反应差,绒毛常有植入宫颈壁层的可能。因此,也应先于宫颈局部注射化疗药物,或在血象无明显变化时,根据情况选择保守性手术或全子宫切除。(3)对妊娠≥12周的患者,如须保留生育机能,可先行髂内动脉结扎再切开子宫取出妊娠物,如取出妊娠物后出血仍不停止,可考虑切除子宫;对不要求保留子宫者,是直接行全子宫切除,或先行髂内动脉结扎后再行全子宫切除,则根据术者临床经验和手术熟练程度而定。本文报告的例4,未作髂内动脉结扎而直接行全子宫切除,手术经过顺利。, http://www.100md.com(刘金平)