老年退行性瓣膜病的诊治体会
1904年Monckebery首先发现人在自然衰老的过程中会出现退行性变,导致钙化性主动脉瓣狭窄(calcified aortic stenosis,CAS)。1910年Dewitsky首次描述了二尖瓣环钙化(mitral annular calcification,MAC),并认为此钙化为退行性变所致,此后病理和临床学家系统地观察心脏瓣膜的随龄变化,证实钙化性心脏瓣膜病是一种随年龄而增加的瓣膜老化、退行性变和钙质沉积所致的老年性疾病,亦被称之为老年退行性瓣膜病。随着心脏彩色多普勒超声诊断仪的普及,本病的检出率逐年增多。现对我院内科病房2002年5月至2008年2月收治的80例老年退行性心脏瓣膜病患者的临床资料进行分析,探讨其患病的相关因素及临床特点。
1 对象与方法
老年退行性心瓣膜病80例,男49例,女31例。年龄60～89 岁,平均年龄70.27岁。入选的80例病人均经超声、心电图检查及临床资料进行综合分析,排除其他原因的心脏瓣膜病,分析与高血压、冠心病、糖尿病、血脂异常的关系及在超声心动图、心电图(Holter )、心脏杂音等方面的临床特点。
2 结 果
超声心动图表现:主动脉钙化63 例(78.75%),其中钙化性主动脉瓣关闭不全22例,钙化性主动脉瓣狭窄9 例;二尖瓣钙化25 例(31.25%),其中伴钙化性二尖瓣关闭不全9 例;主动脉瓣与二尖瓣同时钙化8例(10.0%)。左房增大43 例,左室增大27 例,右房增大4例,右室增大5例。二尖瓣血流频谱A 峰大于E峰(A/E>1) 68例(83.7%),射血分数(EF)<50% 26例(32.5%)。心电图及Holter 检查发现,房性早搏48例(伴阵发房性心动过速9例),交界性早搏2例,心房纤颤9例。室性早搏25例(伴室性心动过速2例)。一度房室传导阻滞7例,二度一型房室传导阻滞2例,完全性右束支传导阻滞3例,左前分支阻滞4例,窦性停搏1例。左室高电压19例,缺血型ST段下降6例。心脏听诊发现80 例瓣膜病变患者中,14例在心尖部闻及2/6～3/6级收缩期杂音,5例在主动脉区闻及2/6级收缩期杂音、1例在主动脉区闻及轻度舒张期杂音。
表1合并高血压、冠心病、糖尿病、血脂异常的百分比
高血压冠心病糖尿病血脂异常
例数61 139 31
%76.2516.2511.25 38.75
3 讨 论
老年人瓣膜疾病起病隐匿,发展缓慢,瓣膜的狭窄和关闭不全程度多不严重,对血流动力学的影响可以较小,长期无明显症状,或仅表现为其并发症的症状。老年人退行性瓣膜疾病变主要累及左心瓣膜,常见的有主动脉瓣和二尖瓣环钙化,可单独存在或两者并存。右心瓣膜受累少见。当疾病发展到一定程度,可出现诸如心绞痛、心律失常等症状。体征上包括心脏杂音和伴发疾病或并发症的体征。超声心动图检查在疾病的诊断中有重要的地位[1]。Otto等对123例无主动脉瓣狭窄症状的病人进行临床,超声心动图等检查结果表明,其中发生主动脉瓣钙化者占71%,加上老年人常同时合并其他部位的退行性变或伴有其他心肺疾患,如高血压,冠脉粥样硬化和肺,脑血管疾病等,可掩盖本来的症状和体征,一旦进入临床期,出现心绞痛,晕厥和近似晕厥及充血性心力衰竭等,往往表明病变已较严重,Bloor认为症状期可持续1～18年不等,而Braunwald则发现,处于该期的病人平均生存期仅为3年,猝死率约为15%。老年瓣膜病诊断主要依靠超声心动图对瓣膜的尽检查:主动脉瓣增厚≥3mm ,回声增强,瓣叶僵硬,活动受限为主动脉瓣钙化;主动脉瓣环处局限性斑块状反射增强≥主动脉根部回声反射为主动脉瓣环钙化[2];二尖瓣及瓣环与左室后壁间呈斑块状回声增强,且厚度≥3 mm 诊为二尖瓣及瓣环钙化[3]。胸部X 线高压摄影发现主动脉瓣或二尖瓣处环状或线状钙化也有助于诊断,但阳性率低。另外,Woodring等报道对于某些超声未能检出的早期老年钙化性瓣膜病,CT可提高检出率,且认为比超声有更高灵敏性和特异性,但目前尚不是常规的检测方法。老年瓣膜病最主要并发症为心律失常。除有房性心律失常及传导阻滞外,室性心律失常发生率也较高,多为不可逆的,药物治疗难以奏效。单纯DCVD 一般预后良好。严重瓣膜病变影响心功能时可考虑瓣膜置换术和球囊成形术。合并病窦或严重传导阻滞心室率过缓时,需安装永久心脏起搏器。治疗上主要是对症处理,积极治疗易患因素 如高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、主动脉瓣下狭窄等,对并发严重血流动力学障碍的老年患者及早考虑瓣膜置换术。
【参考文献】
[1] Goldbarg SH, Elmariah S, Miller MA, et al. Insights into degenerative aortic valve disease. J Am Coll Cardiol, 2007,50:1205-1213.
[2] 陈芸,王宏,季军. 老年性主动脉瓣钙化的超声表现及危险因素研究[J] . 临床超声医学杂志,2003 ,5 (3):164-167.
[3] Boon A, Cheriex E,Lodder J,et al. Cardiac valve calcification : characteristics of patients with calcification of the mitral annulus or aortic valve[J]. Heart,1997,78 (5):472-474., 百拇医药(陈志英)
1 对象与方法
老年退行性心瓣膜病80例,男49例,女31例。年龄60～89 岁,平均年龄70.27岁。入选的80例病人均经超声、心电图检查及临床资料进行综合分析,排除其他原因的心脏瓣膜病,分析与高血压、冠心病、糖尿病、血脂异常的关系及在超声心动图、心电图(Holter )、心脏杂音等方面的临床特点。
2 结 果
超声心动图表现:主动脉钙化63 例(78.75%),其中钙化性主动脉瓣关闭不全22例,钙化性主动脉瓣狭窄9 例;二尖瓣钙化25 例(31.25%),其中伴钙化性二尖瓣关闭不全9 例;主动脉瓣与二尖瓣同时钙化8例(10.0%)。左房增大43 例,左室增大27 例,右房增大4例,右室增大5例。二尖瓣血流频谱A 峰大于E峰(A/E>1) 68例(83.7%),射血分数(EF)<50% 26例(32.5%)。心电图及Holter 检查发现,房性早搏48例(伴阵发房性心动过速9例),交界性早搏2例,心房纤颤9例。室性早搏25例(伴室性心动过速2例)。一度房室传导阻滞7例,二度一型房室传导阻滞2例,完全性右束支传导阻滞3例,左前分支阻滞4例,窦性停搏1例。左室高电压19例,缺血型ST段下降6例。心脏听诊发现80 例瓣膜病变患者中,14例在心尖部闻及2/6～3/6级收缩期杂音,5例在主动脉区闻及2/6级收缩期杂音、1例在主动脉区闻及轻度舒张期杂音。
表1合并高血压、冠心病、糖尿病、血脂异常的百分比
高血压冠心病糖尿病血脂异常
例数61 139 31
%76.2516.2511.25 38.75
3 讨 论
老年人瓣膜疾病起病隐匿,发展缓慢,瓣膜的狭窄和关闭不全程度多不严重,对血流动力学的影响可以较小,长期无明显症状,或仅表现为其并发症的症状。老年人退行性瓣膜疾病变主要累及左心瓣膜,常见的有主动脉瓣和二尖瓣环钙化,可单独存在或两者并存。右心瓣膜受累少见。当疾病发展到一定程度,可出现诸如心绞痛、心律失常等症状。体征上包括心脏杂音和伴发疾病或并发症的体征。超声心动图检查在疾病的诊断中有重要的地位[1]。Otto等对123例无主动脉瓣狭窄症状的病人进行临床,超声心动图等检查结果表明,其中发生主动脉瓣钙化者占71%,加上老年人常同时合并其他部位的退行性变或伴有其他心肺疾患,如高血压,冠脉粥样硬化和肺,脑血管疾病等,可掩盖本来的症状和体征,一旦进入临床期,出现心绞痛,晕厥和近似晕厥及充血性心力衰竭等,往往表明病变已较严重,Bloor认为症状期可持续1～18年不等,而Braunwald则发现,处于该期的病人平均生存期仅为3年,猝死率约为15%。老年瓣膜病诊断主要依靠超声心动图对瓣膜的尽检查:主动脉瓣增厚≥3mm ,回声增强,瓣叶僵硬,活动受限为主动脉瓣钙化;主动脉瓣环处局限性斑块状反射增强≥主动脉根部回声反射为主动脉瓣环钙化[2];二尖瓣及瓣环与左室后壁间呈斑块状回声增强,且厚度≥3 mm 诊为二尖瓣及瓣环钙化[3]。胸部X 线高压摄影发现主动脉瓣或二尖瓣处环状或线状钙化也有助于诊断,但阳性率低。另外,Woodring等报道对于某些超声未能检出的早期老年钙化性瓣膜病,CT可提高检出率,且认为比超声有更高灵敏性和特异性,但目前尚不是常规的检测方法。老年瓣膜病最主要并发症为心律失常。除有房性心律失常及传导阻滞外,室性心律失常发生率也较高,多为不可逆的,药物治疗难以奏效。单纯DCVD 一般预后良好。严重瓣膜病变影响心功能时可考虑瓣膜置换术和球囊成形术。合并病窦或严重传导阻滞心室率过缓时,需安装永久心脏起搏器。治疗上主要是对症处理,积极治疗易患因素 如高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、主动脉瓣下狭窄等,对并发严重血流动力学障碍的老年患者及早考虑瓣膜置换术。
【参考文献】
[1] Goldbarg SH, Elmariah S, Miller MA, et al. Insights into degenerative aortic valve disease. J Am Coll Cardiol, 2007,50:1205-1213.
[2] 陈芸,王宏,季军. 老年性主动脉瓣钙化的超声表现及危险因素研究[J] . 临床超声医学杂志,2003 ,5 (3):164-167.
[3] Boon A, Cheriex E,Lodder J,et al. Cardiac valve calcification : characteristics of patients with calcification of the mitral annulus or aortic valve[J]. Heart,1997,78 (5):472-474., 百拇医药(陈志英)