中西医结合保守治疗异位妊娠临床观察
关键词：异位妊娠；保守疗法；中西医结合疗法
中图分类号：R271.942.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2012)01-0077-02
近年来，异位妊娠的发病率不断上升，且为孕产妇的主要死亡原因之一[1]。同时，随着血清人绒毛促性腺激素(β-HCG)测定和超声检查的发展，以及医生对异位妊娠的高度警惕，其早期诊断率也明显提高。因此，如何提高保守治疗的成功率、保留育龄妇女的生育能力逐渐被广大医务工作者关注。笔者采用甲氨蝶呤(MTX)配伍自拟宫外孕Ⅰ号方及宫外孕Ⅱ号方加味保守治疗，取得良好疗效，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将本院2007年7月-2011年3月住院的65例适合保守治疗的异位妊娠患者按入院先后顺序随机分为2组。治疗组35例，年龄21～37岁，平均28.1岁；体质量49～67 kg，平均55.7 kg；停经39～51 d，平均43.5 d；β-HCG 795～1 874 IU/L，平均1 254.5 IU/L；B超提示异位妊娠包块2.5～4.7 cm，平均3.35 cm。对照组30例，年龄21～35岁，平均27.6岁；体质量47～69 kg，平均57.2 kg；停经40～53 d，平均42.7 d；β-HCG 684～1 925 IU/L，平均1 315.6 IU/L；B超提示异位妊娠包块2.7～4.5 cm，平均3.27 cm。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 病例选择标准
所有病例均符合《实用中医妇科学》[2]及《妇产科学》[1]中异位妊娠的诊断标准，同时符合以下条件：①自愿接受药物保守治疗；②生命体征稳定，无明显腹腔内出血表现；③输卵管未发生破裂或流产；④β-HCG<2 000 IU/L；⑤B超检查异位妊娠包块<5 cm；⑥无药物禁忌症。
1.3 治疗与观察方法
2组均按50 mg/m2肌肉注射MTX。治疗组在应用MTX肌肉注射后次日加用中药活血化瘀、消癥杀胚。无包块者用宫外孕Ⅰ号方加减(丹参15 g，赤芍15 g，桃仁12 g，延胡索15 g，当归15 g，川芎10 g，牛膝15 g，黄芪15 g，党参15 g)，有包块者应用宫外孕Ⅱ号方加减(丹参15 g，赤芍15 g，桃仁12 g，三棱10 g，莪术15 g，延胡索15 g，当归15 g，川芎10 g，牛膝15 g，蜈蚣2条，黄芪15 g，党参15 g)。每日1剂，水煎服，早晚各1次。
在治疗第4日和第7日测血清β-HCG，若血清β-HCG下降<15%，重复MTX治疗，然后每周复测直至血清β-HCG降至5 IU/L。用药后严密观察腹痛、阴道出血、肛门坠胀及药物不良反应。每日测血压、脉搏4次。4～7 d检查血常规及肝、肾功能，1周复查1次B超。若患者无明显腹痛，血β-HCG下降>50%，包块无明显增大，考虑带中药出院，保持电话联系，1周后门诊复查。对有生育要求者，嘱其出院3个月左右来院行输卵管通畅试验。若注射MTX 2次后血清β-HCG下降不明显反而上升，或出现腹痛加剧、血压下降、腹腔活动性出血，或B超示包块增大，则改手术治疗。
1.4 疗效标准
①成功：临床症状消失，血清β-HCG<5.0 IU/L，3周B超及妇科检查示盆腔包块缩小≥30%，直肠子宫陷凹积液消失或减少>50%；②失败：用药后血清β-HCG持续不降或升高，患者出现腹痛或腹痛加剧，盆腔包块增大或妊娠囊破裂引起腹腔内出血增多[3]。
1.5 统计学方法
应用SPSS13.0统计学软件进行统计分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 2组临床疗效比较
治疗组35例中29例成功，6例失败，改手术治疗，成功率82.9%；MTX治疗1次21例，2次8例。对照组30例中17例成功，13例失败，成功率56.7%；MTX治疗1次13例，2次4例。2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。
2.2 2组血清人绒毛促性腺激素下降时间比较
治疗组治疗成功的29例患者血清β-HCG恢复至正常时间为9～28 d，平均(15±4)d；对照组治疗成功的17例患者血清β-HCG恢复至正常时间为14～32 d，平均(22±5)d。2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 2组包块改善情况比较
治疗组25例有包块者除失败的6例手术治疗外，10例包块消失，6例包块有所缩小，3例包块稳定或虽略有增大但血清β-HCG呈进行性下降；对照组探及包块者21例，除失败的13例手术治疗外，5例包块有所缩小，3例包块稳定。
2.4 不良反应
治疗组出现恶心呕吐15例，口腔溃疡7例；对照组出现恶心呕吐13例，口腔溃疡5例。2组均未出现腹泻、骨髓抑制及肝、肾功能损害，不良反应情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
近年来，随着诊断技术和监测水平的提高，异位妊娠能得到早期诊断，从而使保守治疗成为可能。而保守治疗是否成功，杀胚是最关键的一步。西药MTX是目前国内外公认的有效的杀胚药物，但其可产生诸多不良反应，如胃肠道反应、骨髓抑制、口腔溃疡及肝、肾功能异常等，一般停药后可恢复正常[4]。
中医学认为，异位妊娠属少腹血瘀、不通则痛的实证，以活血化瘀、消癥散结为治则。故选用丹参、赤芍、桃仁等活血化瘀，使瘀散则痛解，瘀消则血得以归经而血止；三棱、莪术破血散结；牛膝、蜈蚣破血通络、杀胚消癥；延胡索行气活血止痛；配当归、川芎、党参、黄芪益气行血，祛邪而不伤正。诸药合用共奏活血、祛瘀、散结、通络之功。现代药理研究表明，上述活血化瘀药物具有扩张血管、减少血流阻力、增加血流量、改善血液微循环、促进新陈代谢的作用，有利于出血后瘀血的吸收，也可使血管通透性增加，促进血肿包块的吸收，特别是三棱、莪术能提高患者血浆纤维蛋白溶解酶活性和血浆胶原酶活性，促进单核巨噬细胞系统功能，促进腹腔淋巴管对血浆蛋白的吸收[5-6]，使包块周围机化的瘀血块及胚胎组织变软、吸收消散，从而有利于MTX发挥作用。中西药联合应用具协调作用，可明显提高保守治疗的成功率，可使包块逐渐缩小，直至消失，且不良反应小，对于有生育要求或未生育的异位妊娠患者不失为一种好的治疗方法。
参考文献：
[1] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：105-109.
[2] 罗元恺.实用中医妇科学[M].上海：上海科学技术出版社，1994：365.
[3] 邓亚丽，李晓玲.血清孕酮测定对异位妊娠诊断与监测的价值[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，21(2)：106.
[4] 张建鸿.甲氨蝶呤、米非司酮对异位妊娠保守治疗的研究[J].实用预防医学，2007，14(3)：810.
[5] 蔡文娟.中药治疗异位妊娠200例临床观察[J].现代中西医结合杂志， 2006，15(1)：5.
[6] 汤光.现代药物学[M].北京：中国医药科技出版社，1998：689，729-730.
(收稿日期：2011-07-25，编辑：于娟娟), 百拇医药(张彩霞)
中图分类号：R271.942.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2012)01-0077-02
近年来，异位妊娠的发病率不断上升，且为孕产妇的主要死亡原因之一[1]。同时，随着血清人绒毛促性腺激素(β-HCG)测定和超声检查的发展，以及医生对异位妊娠的高度警惕，其早期诊断率也明显提高。因此，如何提高保守治疗的成功率、保留育龄妇女的生育能力逐渐被广大医务工作者关注。笔者采用甲氨蝶呤(MTX)配伍自拟宫外孕Ⅰ号方及宫外孕Ⅱ号方加味保守治疗，取得良好疗效，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将本院2007年7月-2011年3月住院的65例适合保守治疗的异位妊娠患者按入院先后顺序随机分为2组。治疗组35例，年龄21～37岁，平均28.1岁；体质量49～67 kg，平均55.7 kg；停经39～51 d，平均43.5 d；β-HCG 795～1 874 IU/L，平均1 254.5 IU/L；B超提示异位妊娠包块2.5～4.7 cm，平均3.35 cm。对照组30例，年龄21～35岁，平均27.6岁；体质量47～69 kg，平均57.2 kg；停经40～53 d，平均42.7 d；β-HCG 684～1 925 IU/L，平均1 315.6 IU/L；B超提示异位妊娠包块2.7～4.5 cm，平均3.27 cm。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 病例选择标准
所有病例均符合《实用中医妇科学》[2]及《妇产科学》[1]中异位妊娠的诊断标准，同时符合以下条件：①自愿接受药物保守治疗；②生命体征稳定，无明显腹腔内出血表现；③输卵管未发生破裂或流产；④β-HCG<2 000 IU/L；⑤B超检查异位妊娠包块<5 cm；⑥无药物禁忌症。
1.3 治疗与观察方法
2组均按50 mg/m2肌肉注射MTX。治疗组在应用MTX肌肉注射后次日加用中药活血化瘀、消癥杀胚。无包块者用宫外孕Ⅰ号方加减(丹参15 g，赤芍15 g，桃仁12 g，延胡索15 g，当归15 g，川芎10 g，牛膝15 g，黄芪15 g，党参15 g)，有包块者应用宫外孕Ⅱ号方加减(丹参15 g，赤芍15 g，桃仁12 g，三棱10 g，莪术15 g，延胡索15 g，当归15 g，川芎10 g，牛膝15 g，蜈蚣2条，黄芪15 g，党参15 g)。每日1剂，水煎服，早晚各1次。
在治疗第4日和第7日测血清β-HCG，若血清β-HCG下降<15%，重复MTX治疗，然后每周复测直至血清β-HCG降至5 IU/L。用药后严密观察腹痛、阴道出血、肛门坠胀及药物不良反应。每日测血压、脉搏4次。4～7 d检查血常规及肝、肾功能，1周复查1次B超。若患者无明显腹痛，血β-HCG下降>50%，包块无明显增大，考虑带中药出院，保持电话联系，1周后门诊复查。对有生育要求者，嘱其出院3个月左右来院行输卵管通畅试验。若注射MTX 2次后血清β-HCG下降不明显反而上升，或出现腹痛加剧、血压下降、腹腔活动性出血，或B超示包块增大，则改手术治疗。
1.4 疗效标准
①成功：临床症状消失，血清β-HCG<5.0 IU/L，3周B超及妇科检查示盆腔包块缩小≥30%，直肠子宫陷凹积液消失或减少>50%；②失败：用药后血清β-HCG持续不降或升高，患者出现腹痛或腹痛加剧，盆腔包块增大或妊娠囊破裂引起腹腔内出血增多[3]。
1.5 统计学方法
应用SPSS13.0统计学软件进行统计分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 2组临床疗效比较
治疗组35例中29例成功，6例失败，改手术治疗，成功率82.9%；MTX治疗1次21例，2次8例。对照组30例中17例成功，13例失败，成功率56.7%；MTX治疗1次13例，2次4例。2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。
2.2 2组血清人绒毛促性腺激素下降时间比较
治疗组治疗成功的29例患者血清β-HCG恢复至正常时间为9～28 d，平均(15±4)d；对照组治疗成功的17例患者血清β-HCG恢复至正常时间为14～32 d，平均(22±5)d。2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 2组包块改善情况比较
治疗组25例有包块者除失败的6例手术治疗外，10例包块消失，6例包块有所缩小，3例包块稳定或虽略有增大但血清β-HCG呈进行性下降；对照组探及包块者21例，除失败的13例手术治疗外，5例包块有所缩小，3例包块稳定。
2.4 不良反应
治疗组出现恶心呕吐15例，口腔溃疡7例；对照组出现恶心呕吐13例，口腔溃疡5例。2组均未出现腹泻、骨髓抑制及肝、肾功能损害，不良反应情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
近年来，随着诊断技术和监测水平的提高，异位妊娠能得到早期诊断，从而使保守治疗成为可能。而保守治疗是否成功，杀胚是最关键的一步。西药MTX是目前国内外公认的有效的杀胚药物，但其可产生诸多不良反应，如胃肠道反应、骨髓抑制、口腔溃疡及肝、肾功能异常等，一般停药后可恢复正常[4]。
中医学认为，异位妊娠属少腹血瘀、不通则痛的实证，以活血化瘀、消癥散结为治则。故选用丹参、赤芍、桃仁等活血化瘀，使瘀散则痛解，瘀消则血得以归经而血止；三棱、莪术破血散结；牛膝、蜈蚣破血通络、杀胚消癥；延胡索行气活血止痛；配当归、川芎、党参、黄芪益气行血，祛邪而不伤正。诸药合用共奏活血、祛瘀、散结、通络之功。现代药理研究表明，上述活血化瘀药物具有扩张血管、减少血流阻力、增加血流量、改善血液微循环、促进新陈代谢的作用，有利于出血后瘀血的吸收，也可使血管通透性增加，促进血肿包块的吸收，特别是三棱、莪术能提高患者血浆纤维蛋白溶解酶活性和血浆胶原酶活性，促进单核巨噬细胞系统功能，促进腹腔淋巴管对血浆蛋白的吸收[5-6]，使包块周围机化的瘀血块及胚胎组织变软、吸收消散，从而有利于MTX发挥作用。中西药联合应用具协调作用，可明显提高保守治疗的成功率，可使包块逐渐缩小，直至消失，且不良反应小，对于有生育要求或未生育的异位妊娠患者不失为一种好的治疗方法。
参考文献：
[1] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：105-109.
[2] 罗元恺.实用中医妇科学[M].上海：上海科学技术出版社，1994：365.
[3] 邓亚丽，李晓玲.血清孕酮测定对异位妊娠诊断与监测的价值[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，21(2)：106.
[4] 张建鸿.甲氨蝶呤、米非司酮对异位妊娠保守治疗的研究[J].实用预防医学，2007，14(3)：810.
[5] 蔡文娟.中药治疗异位妊娠200例临床观察[J].现代中西医结合杂志， 2006，15(1)：5.
[6] 汤光.现代药物学[M].北京：中国医药科技出版社，1998：689，729-730.
(收稿日期：2011-07-25，编辑：于娟娟), 百拇医药(张彩霞)