桂枝茯苓丸临证应用举隅
关键词：桂枝茯苓丸；冠心病心力衰竭；老年性阴道炎；眩晕；中风；尿频
中图分类号：R289.5 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2012)04-0087-01
桂枝茯苓丸源自张仲景《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之”。原方由桂枝、茯苓、牡丹皮、芍药、桃仁组成。笔者以本方为主，随证配合大柴胡汤、二陈汤、五苓散、当归建中汤等加减治疗多种病症，获得较满意效果。现举例介绍如下。
1 冠心病心力衰竭
案例1：患者，男，81岁，因冠心病胸闷、心悸、失眠、便秘于2011年2月11日来诊。患者曾在外院诊为冠心病心功能不全3级，住院10余日不效而出院。刻下：患者胸闷憋气不能平卧，心悸气短，眠差，大便秘结，每5～7 d需服用通便药物及开塞露后才能如厕，伴胁腹胀满疼痛，右胁腹按之痛，腰痛，恶心，无食欲，曾在某医院疑诊消化道肿瘤，患者拒绝进一步检查。查体：患者面色紫黯，唇舌色青紫，双下肢重度指凹性浮肿，舌苔白而厚腻，脉弦滑。拟大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减。处方(免煎中药颗粒剂)：柴胡15 g，黄芩10 g，枳实10 g，法半夏15 g，赤芍15 g，大黄8 g，桂枝15 g，牡丹皮15 g，桃仁15 g，茯苓15 g，大枣10 g，生姜10 g。7剂，每日1剂，分2次冲服。
2011年2月25日复诊：药后诸症已减轻，大便已通(不用其他通便药物及开塞露)，食欲增加，面部及唇舌紫黯已明显缓解。守方继服7剂。
2011年3月2日三诊：患者胁腹疼痛、腹胀满消失，大便通畅，胸闷心悸基本消失，下肢浮肿明显减轻，精神状态大大改善，继以小柴胡合桂枝茯苓丸加减善后。
按：《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》谓：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”对于心脑血管疾病而见气冲心悸胸痹痛者，胡希恕老先生常用桂枝茯苓丸治疗[1]。受此启发，笔者结合本案患者除胸闷、心悸、喘憋等，尚有胁腹疼痛、胀满不欲食、大便秘结等大柴胡汤证的表现，故予以桂枝茯苓丸与大柴胡合方应用，服后临床效果之好出乎意料。
2 中风
案例2：患者，女，65岁，2011年5月27日来诊。患者10多天前突发右侧肢体活动不利，伴言语不利，头颅CT未见明显异常，西医诊断脑梗死，已在门诊输液10 d，病情部分缓解，患者感觉恢复不理想而来诊。既往有高血压、糖尿病史、高血脂症等病史。就诊时主诉同前。查：患者右侧面舌瘫，言语蹇涩，右侧上下肢肌力稍弱，远端为甚，取物困难，不能执筷，体形肥胖，面色及唇舌紫黯，舌苔白厚腻，脉滑。中医诊断为中风，证属痰瘀阻络。治以活血化瘀、化痰祛湿。拟桂枝茯苓丸合二陈汤加减。处方：法半夏20 g，陈皮15 g，桂枝10 g，桃仁15 g，赤芍15 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，酒大黄4 g，生姜10 g，大枣10 g，炙甘草10 g。5剂，每日1剂，水煎分2次温服。配合针刺中脘、天枢(双侧)、足三里(双侧)、丰隆(双侧)、肩髃(右侧)、曲池(右侧)、外关(右侧)，及委中(右侧)放血(以7号注射针头刺血后拔罐，出血自然止住为止，量约20 mL左右)。经针灸1次及服用药2剂后，自诉病情已减轻大半，5剂药后已能自行包饺子。
按：本案患者见面色黯、舌质黯，为血瘀之证；肥胖体质，舌苔白腻，又有痰湿表现，故治以桂枝茯苓丸加酒大黄活血化瘀，二陈汤化痰祛湿。方证相符，而获得佳效。
3 眩晕
案例3：患者，女，56岁，2010年3月1日初诊。患者因大出血行子宫切除术已15年，头晕已有多年，常年头昏蒙不清，与体位变化无关，伴失眠，无心悸气短，精神尚可，饮食及二便正常。查：唇舌紫黯，苔薄白，脉沉细而弱。笔者曾先予益气药与桂枝茯苓丸改汤剂同用无效，后以温阳药与桂枝茯苓丸改汤剂应用，患者也不能耐受。最后单纯以桂枝茯苓胶囊单独服用，每次3粒，每日3次，半月余取效，后继续间断服用桂枝茯苓胶囊3月余，头晕症状明显减轻，舌脉也明显改善。
按：丸者，缓也。慢性病症非短期、汤药之取速效者也。本案患者数十年病症仅单纯以丸药缓功获效，可见丸剂作用不容忽视。
4 老年性阴道炎
案例4：患者，女，73岁，2011年3月7日就诊。患者既往有慢性萎缩性胃炎在我处治疗效果尚可。近因白带量多味臭而来诊。妇科检查示重度老年性阴道炎。患者小腹冷凉串痛，舌质黯，苔薄白，脉弦细。诊为腹痛，证属寒凝夹血瘀。治以桂枝茯苓丸加味(免煎中药颗粒剂)：桂枝15 g，赤芍、白芍各15 g，当归15 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，桃仁15 g，生姜15 g，大枣15 g，吴茱萸6 g，炙甘草10 g。7剂，每日1剂，分2次冲服。药后症状基本消失。
按：本患者舌质黯为有血瘀，小腹冷痛为内寒甚，故以桂枝茯苓丸活血化瘀；以赤芍、白芍配合生姜、大枣、甘草、当归为当归建中汤之意活血温中、散寒止痛；加吴茱萸意在加强温中散寒之力。本案方药直对病机，故取效迅速，属意料中事。
5 尿频
案例5：患者，女，57岁，2011年5月16日来诊。尿频4 d，尤其以前半夜为甚，几乎5～10 min左右小便1次，即使排尿仅有几滴，也必须排出，无尿痛及尿道烧灼感。尿常规除尿潜血±(微量)外，余正常。查：患者面色紫黯，唇舌紫黯，苔薄白，脉浮。诊为太阳腑证伴血瘀证。予以五苓散合桂枝茯苓丸加减(免煎中药颗粒剂)：茯苓 20 g，白术10 g，猪苓20 g，泽泻20 g，桂枝6 g，桃仁15 g，大黄4 g，赤芍15 g。4剂，每日1剂，分2次冲服。
2011年5月20日复诊：诉服药1剂半后尿频已明显缓解，约1 h排尿1次；4剂药服完，夜间排尿减为2次，面、唇仍色黯，舌脉同前，守方继服5剂。
2011年5月25日三诊：排尿已基本正常，双侧小腿酸胀沉重感，无水肿，尿常规、舌脉仍同前。改方：桂枝10 g，茯苓20 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，桃仁15 g，干姜10 g，苍术10 g，砂仁6 g，炙甘草6 g。继服5剂后排尿已正常，夜间一觉可睡熟至天明，查尿常规无异常。
按：本案表明，临证只要有血瘀证存在，即可配合桂枝茯苓丸应用。本案患者因尿频来诊，本来单纯应用五苓散治其尿频也可，但因查其面、唇、舌黯紫，为有瘀血征象，故配以桂枝茯苓丸，不仅尿频症状消失，瘀血征象也得到明显改善。
参考文献：
[1] 胡希恕.胡希恕金匮要略讲座[M].北京：学苑出版社，2008：363.
(收稿日期：2011-07-05，编辑：梅智胜), http://www.100md.com(王瑞丽)
中图分类号：R289.5 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2012)04-0087-01
桂枝茯苓丸源自张仲景《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之”。原方由桂枝、茯苓、牡丹皮、芍药、桃仁组成。笔者以本方为主，随证配合大柴胡汤、二陈汤、五苓散、当归建中汤等加减治疗多种病症，获得较满意效果。现举例介绍如下。
1 冠心病心力衰竭
案例1：患者，男，81岁，因冠心病胸闷、心悸、失眠、便秘于2011年2月11日来诊。患者曾在外院诊为冠心病心功能不全3级，住院10余日不效而出院。刻下：患者胸闷憋气不能平卧，心悸气短，眠差，大便秘结，每5～7 d需服用通便药物及开塞露后才能如厕，伴胁腹胀满疼痛，右胁腹按之痛，腰痛，恶心，无食欲，曾在某医院疑诊消化道肿瘤，患者拒绝进一步检查。查体：患者面色紫黯，唇舌色青紫，双下肢重度指凹性浮肿，舌苔白而厚腻，脉弦滑。拟大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减。处方(免煎中药颗粒剂)：柴胡15 g，黄芩10 g，枳实10 g，法半夏15 g，赤芍15 g，大黄8 g，桂枝15 g，牡丹皮15 g，桃仁15 g，茯苓15 g，大枣10 g，生姜10 g。7剂，每日1剂，分2次冲服。
2011年2月25日复诊：药后诸症已减轻，大便已通(不用其他通便药物及开塞露)，食欲增加，面部及唇舌紫黯已明显缓解。守方继服7剂。
2011年3月2日三诊：患者胁腹疼痛、腹胀满消失，大便通畅，胸闷心悸基本消失，下肢浮肿明显减轻，精神状态大大改善，继以小柴胡合桂枝茯苓丸加减善后。
按：《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》谓：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”对于心脑血管疾病而见气冲心悸胸痹痛者，胡希恕老先生常用桂枝茯苓丸治疗[1]。受此启发，笔者结合本案患者除胸闷、心悸、喘憋等，尚有胁腹疼痛、胀满不欲食、大便秘结等大柴胡汤证的表现，故予以桂枝茯苓丸与大柴胡合方应用，服后临床效果之好出乎意料。
2 中风
案例2：患者，女，65岁，2011年5月27日来诊。患者10多天前突发右侧肢体活动不利，伴言语不利，头颅CT未见明显异常，西医诊断脑梗死，已在门诊输液10 d，病情部分缓解，患者感觉恢复不理想而来诊。既往有高血压、糖尿病史、高血脂症等病史。就诊时主诉同前。查：患者右侧面舌瘫，言语蹇涩，右侧上下肢肌力稍弱，远端为甚，取物困难，不能执筷，体形肥胖，面色及唇舌紫黯，舌苔白厚腻，脉滑。中医诊断为中风，证属痰瘀阻络。治以活血化瘀、化痰祛湿。拟桂枝茯苓丸合二陈汤加减。处方：法半夏20 g，陈皮15 g，桂枝10 g，桃仁15 g，赤芍15 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，酒大黄4 g，生姜10 g，大枣10 g，炙甘草10 g。5剂，每日1剂，水煎分2次温服。配合针刺中脘、天枢(双侧)、足三里(双侧)、丰隆(双侧)、肩髃(右侧)、曲池(右侧)、外关(右侧)，及委中(右侧)放血(以7号注射针头刺血后拔罐，出血自然止住为止，量约20 mL左右)。经针灸1次及服用药2剂后，自诉病情已减轻大半，5剂药后已能自行包饺子。
按：本案患者见面色黯、舌质黯，为血瘀之证；肥胖体质，舌苔白腻，又有痰湿表现，故治以桂枝茯苓丸加酒大黄活血化瘀，二陈汤化痰祛湿。方证相符，而获得佳效。
3 眩晕
案例3：患者，女，56岁，2010年3月1日初诊。患者因大出血行子宫切除术已15年，头晕已有多年，常年头昏蒙不清，与体位变化无关，伴失眠，无心悸气短，精神尚可，饮食及二便正常。查：唇舌紫黯，苔薄白，脉沉细而弱。笔者曾先予益气药与桂枝茯苓丸改汤剂同用无效，后以温阳药与桂枝茯苓丸改汤剂应用，患者也不能耐受。最后单纯以桂枝茯苓胶囊单独服用，每次3粒，每日3次，半月余取效，后继续间断服用桂枝茯苓胶囊3月余，头晕症状明显减轻，舌脉也明显改善。
按：丸者，缓也。慢性病症非短期、汤药之取速效者也。本案患者数十年病症仅单纯以丸药缓功获效，可见丸剂作用不容忽视。
4 老年性阴道炎
案例4：患者，女，73岁，2011年3月7日就诊。患者既往有慢性萎缩性胃炎在我处治疗效果尚可。近因白带量多味臭而来诊。妇科检查示重度老年性阴道炎。患者小腹冷凉串痛，舌质黯，苔薄白，脉弦细。诊为腹痛，证属寒凝夹血瘀。治以桂枝茯苓丸加味(免煎中药颗粒剂)：桂枝15 g，赤芍、白芍各15 g，当归15 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，桃仁15 g，生姜15 g，大枣15 g，吴茱萸6 g，炙甘草10 g。7剂，每日1剂，分2次冲服。药后症状基本消失。
按：本患者舌质黯为有血瘀，小腹冷痛为内寒甚，故以桂枝茯苓丸活血化瘀；以赤芍、白芍配合生姜、大枣、甘草、当归为当归建中汤之意活血温中、散寒止痛；加吴茱萸意在加强温中散寒之力。本案方药直对病机，故取效迅速，属意料中事。
5 尿频
案例5：患者，女，57岁，2011年5月16日来诊。尿频4 d，尤其以前半夜为甚，几乎5～10 min左右小便1次，即使排尿仅有几滴，也必须排出，无尿痛及尿道烧灼感。尿常规除尿潜血±(微量)外，余正常。查：患者面色紫黯，唇舌紫黯，苔薄白，脉浮。诊为太阳腑证伴血瘀证。予以五苓散合桂枝茯苓丸加减(免煎中药颗粒剂)：茯苓 20 g，白术10 g，猪苓20 g，泽泻20 g，桂枝6 g，桃仁15 g，大黄4 g，赤芍15 g。4剂，每日1剂，分2次冲服。
2011年5月20日复诊：诉服药1剂半后尿频已明显缓解，约1 h排尿1次；4剂药服完，夜间排尿减为2次，面、唇仍色黯，舌脉同前，守方继服5剂。
2011年5月25日三诊：排尿已基本正常，双侧小腿酸胀沉重感，无水肿，尿常规、舌脉仍同前。改方：桂枝10 g，茯苓20 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，桃仁15 g，干姜10 g，苍术10 g，砂仁6 g，炙甘草6 g。继服5剂后排尿已正常，夜间一觉可睡熟至天明，查尿常规无异常。
按：本案表明，临证只要有血瘀证存在，即可配合桂枝茯苓丸应用。本案患者因尿频来诊，本来单纯应用五苓散治其尿频也可，但因查其面、唇、舌黯紫，为有瘀血征象，故配以桂枝茯苓丸，不仅尿频症状消失，瘀血征象也得到明显改善。
参考文献：
[1] 胡希恕.胡希恕金匮要略讲座[M].北京：学苑出版社，2008：363.
(收稿日期：2011-07-05，编辑：梅智胜), http://www.100md.com(王瑞丽)