犀角地黄汤临床应用体会(2)
4 重症肝炎
案例4：患者，男，46岁，因“饮酒后呕吐2 h”于2011年10月21日入院。8 h后出现寒战高热，体温39.5 ℃。经治疗后热退，但精神不振，纳差，恶心，大便溏，5 d后出现巩膜、皮肤黄染，并进行性加深。患者神志恍惚，时有烦躁，巩膜、皮肤呈桔黄色，小便短赤，大便干结，舌质绛，苔黄腻，脉弦数，并鼻腔出血，皮肤瘀斑，肝肋下2 cm可及，压痛(+)，脾肋下可触及。血常规：血红蛋白(Hb)105 g/L，白细胞6.1×109/L，N% 87.7%，总胆红素(TBil)225 ?mol/L，结合胆红素(DBil)153.5 ?mol/L，间接胆红素(TBil)71.5 ?mol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)>500 U，天冬氨酸氨基转移酶(AST)>300 U。诊断为急性重型黄疸性肝炎。中医辨证：肝胆湿热郁蒸，热迫营血，邪犯心包。治以清营泻热、凉血泻肝。方用：水牛角(先煎)15 g，生地黄20 g，赤芍20 g，牡丹皮15 g，茵陈12 g，麦冬12 g，大黄10 g，焦栀子10 g，郁金10 g，连翘10 g，金银花10 g，柴胡10 g。服3剂后，烦躁减轻，鼻衄、齿衄停止，皮肤瘀斑消失，仍睡眠差，口干欲饮，舌绛，苔黄，脉细数。前方减大黄、郁金、金银花、连翘，加黄柏、玄参、知母各l0 g。服5剂后症状好转，复查TBil 108.7 ?mol/L，DBil 87.7 ?mol/L，IBil 21 ?mol/L，ALT 121 U， AST 86 U。继续服药调理后痊愈。
按：黄疸有阳黄、阴黄、急黄之不同，虽性质不同，轻重有别，但在一定条件下可互相转化。一般来说，阳黄预后良好；急黄邪入心营、耗血动血，预后多不良。至于阴黄，若阳气渐复，黄疸渐退，则预后较好；若阴黄久治不愈，化热伤阴动血，黄疸加深，转变为臌胀则预后不良。急黄病死率高，若出现肝肾阳气衰竭之候，预后极差。急黄若热毒炽盛、内陷心包或大量出血，可出现肝肾阳气衰竭之候。重症病毒性肝炎之出血常为肝脑综合征之先兆，本病例患者初诊时已有神志恍惚、烦躁不宁等症，属于急黄，治疗不及时将危及生命。其病机为饮酒后湿热蕴积阳明，久而化热，热伤血络，故见鼻衄、齿衄、皮肤瘀斑；舌苔脉象均属实热之象。乃脏腑热盛，血热气逆，迫血妄行，治疗应以清热凉血、清营凉肝为法，用犀角地黄汤加减。因发病突然，初期热毒炽盛，加金银花、连翘等疏风清热解毒，药后热清血凉气顺；后期，热毒之邪渐衰，气阴多伤，加以黄柏、玄参、知母等养阴生津。故最终收效甚佳。
参考文献：
[1] 杨广，张敏州，郭力恒，等.从卫气营血辨证看全身炎症综合征[J].时珍国医国药，2008，19(2)：392-393.
(收稿日期：2011-12-13，编辑：蔡德英), http://www.100md.com(李建杰)
案例4：患者，男，46岁，因“饮酒后呕吐2 h”于2011年10月21日入院。8 h后出现寒战高热，体温39.5 ℃。经治疗后热退，但精神不振，纳差，恶心，大便溏，5 d后出现巩膜、皮肤黄染，并进行性加深。患者神志恍惚，时有烦躁，巩膜、皮肤呈桔黄色，小便短赤，大便干结，舌质绛，苔黄腻，脉弦数，并鼻腔出血，皮肤瘀斑，肝肋下2 cm可及，压痛(+)，脾肋下可触及。血常规：血红蛋白(Hb)105 g/L，白细胞6.1×109/L，N% 87.7%，总胆红素(TBil)225 ?mol/L，结合胆红素(DBil)153.5 ?mol/L，间接胆红素(TBil)71.5 ?mol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)>500 U，天冬氨酸氨基转移酶(AST)>300 U。诊断为急性重型黄疸性肝炎。中医辨证：肝胆湿热郁蒸，热迫营血，邪犯心包。治以清营泻热、凉血泻肝。方用：水牛角(先煎)15 g，生地黄20 g，赤芍20 g，牡丹皮15 g，茵陈12 g，麦冬12 g，大黄10 g，焦栀子10 g，郁金10 g，连翘10 g，金银花10 g，柴胡10 g。服3剂后，烦躁减轻，鼻衄、齿衄停止，皮肤瘀斑消失，仍睡眠差，口干欲饮，舌绛，苔黄，脉细数。前方减大黄、郁金、金银花、连翘，加黄柏、玄参、知母各l0 g。服5剂后症状好转，复查TBil 108.7 ?mol/L，DBil 87.7 ?mol/L，IBil 21 ?mol/L，ALT 121 U， AST 86 U。继续服药调理后痊愈。
按：黄疸有阳黄、阴黄、急黄之不同，虽性质不同，轻重有别，但在一定条件下可互相转化。一般来说，阳黄预后良好；急黄邪入心营、耗血动血，预后多不良。至于阴黄，若阳气渐复，黄疸渐退，则预后较好；若阴黄久治不愈，化热伤阴动血，黄疸加深，转变为臌胀则预后不良。急黄病死率高，若出现肝肾阳气衰竭之候，预后极差。急黄若热毒炽盛、内陷心包或大量出血，可出现肝肾阳气衰竭之候。重症病毒性肝炎之出血常为肝脑综合征之先兆，本病例患者初诊时已有神志恍惚、烦躁不宁等症，属于急黄，治疗不及时将危及生命。其病机为饮酒后湿热蕴积阳明，久而化热，热伤血络，故见鼻衄、齿衄、皮肤瘀斑；舌苔脉象均属实热之象。乃脏腑热盛，血热气逆，迫血妄行，治疗应以清热凉血、清营凉肝为法，用犀角地黄汤加减。因发病突然，初期热毒炽盛，加金银花、连翘等疏风清热解毒，药后热清血凉气顺；后期，热毒之邪渐衰，气阴多伤，加以黄柏、玄参、知母等养阴生津。故最终收效甚佳。
参考文献：
[1] 杨广，张敏州，郭力恒，等.从卫气营血辨证看全身炎症综合征[J].时珍国医国药，2008，19(2)：392-393.
(收稿日期：2011-12-13，编辑：蔡德英), http://www.100md.com(李建杰)
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