柴胡桂枝汤的临床运用
关键词：柴胡桂枝汤；郁证；积聚；肩背疼痛；虚人发热
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.08.037
中图分类号：R249.7
文献标识码：A
文章编号：1005-5304(2013)08-0087-02
柴胡桂枝汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第146条：“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”系指伤寒多日,太阳表邪未解,部分传入少阳,而见太阳、少阳两经之合病,方由小柴胡汤与桂枝汤各半量(柴胡、桂枝、黄芩、党参、甘草、半夏、生姜、大枣、白芍)合方组成。该方具有调和营卫、和解表里、燮理阴阳、升清降浊之功效。笔者临证运用本方每获良效。现举例介绍如下。1 典型病例1.1 郁证
案例1：患者,女,69岁,2012年8月12日初诊。既往有神经衰弱病史,长期失眠,曾在外医院诊断为抑郁症,服用劳拉西泮。自诉：近2个月来,失眠加重,心情抑郁,烦躁不安,心悸胸闷,食欲不振,食入后微欲呕,口干,全身酸痛不适,舌黯红,苔薄黄,脉弦。辨证：肝郁气滞痰阻,心神失养。治以疏肝解郁、和解少阳、健脾化痰、调和营卫、养心安神。方用柴胡桂枝汤合酸枣仁汤加减：柴胡12 g,黄芩10 g,党参10 g,姜半夏10 g,白芍15 g,桂枝10 g,甘草6 g,酸枣仁30 g,知母10 g,茯苓12 g,川芎6 g,合欢皮30 g,龙骨(先煎)30 g,牡蛎(先煎)30 g,大枣10 g,生姜3片。水煎服,每日1剂,每日服2次。服7剂后复诊：自觉失眠及烦躁改善,心悸、欲呕症状消失,仍偶有心情不畅,胸闷,全身酸软,舌黯红,苔薄白,脉弦细。守方加石菖蒲10 g、郁金10 g。继服7剂后,睡眠明显好转,余症减轻。守方随症加减治疗月余,劳拉西泮减量,病情基本痊愈。嘱将本方配成丸剂继续服用2个月。
按：本案主要病机为肝气郁结,少阳枢机不利,日久气郁生痰,肝脾失和,另有气郁化火,使心神被扰,加之营卫不和,阴阳失调。故用柴胡桂枝汤治疗,取其疏肝解郁、和解少阳、健脾化痰、调和营卫之意。加酸枣仁养心安神、清热除烦,有助疏理气机；加合欢皮解郁蠲忧以助眠；龙骨、牡蛎镇心安神。诸药同用而取效。1.2 肩背疼痛
案例2：患者,女,60岁,2012年3月7日初诊。既往有冠心病和颈椎病史,平素时有胸闷憋气、胸痛。近半月左肩关节疼痛明显,颈部板滞,背部酸痛不适,时有手指麻木,纳眠可,二便调,舌黯淡,苔薄白,脉沉细。辨证：少阳枢机不利,筋脉痹阻。治以和解枢机、疏通筋脉、通阳止痛。方用柴胡桂枝汤加味：柴胡12 g,黄芩10 g,党参10 g,姜半夏10 g,白芍15 g,桂枝10 g,甘草6 g,葛根30 g,羌活12 g,姜黄10 g,桑枝30 g,海风藤15 g,威灵仙30 g,秦艽12 g,大枣10 g,生姜3片。水煎服,每日1剂,每日2次。服药7剂后复诊：自觉肩背疼痛明显减轻,颈部板滞消失,胸闷憋气未发作,无明显胸痛,唯时有手指麻木,舌黯淡,苔薄白,脉沉细。守方去葛根、秦艽,加当归12 g、地龙12 g、蜈蚣2条。继服7剂后,手指麻木明显好转,诸症悉平。
按：本案主要病机为肝气郁结,少阳枢机不利,其肩背疼痛多由于过度劳作、落枕等原因引起,肩周炎、颈椎病等疾病也会引起,具有较高的发病率。循其经脉,人体颈项后背部位为太阳经脉走循之处,肩背两侧为少阳经所过之处,太阳、少阳经脉不舒,出现颈项及背部僵直不适感,甚者出现疼痛。故用桂枝汤疏利太阳经脉,小柴胡汤疏利少阳经脉,如此则太少两经之经气运行正常,通则不痛,肩背疼痛自止。临床应用时加入葛根升阳解肌、生津止渴；羌活散寒解肌、祛风化湿、通痹止痛；姜黄辛温,破血行气、通经止痛；桑枝祛风湿、利关节,治风寒湿痹偏于上肢；海风藤、威灵仙、秦艽祛风湿、通经络、和血舒筋。诸药合用,具有和解枢机、疏通筋脉、通阳止痛之功,故收到较好疗效。1.3 积聚
案例3：患者,男,56岁,2011年9月16日初诊。既往有慢性肝炎、早期肝硬化史、2型糖尿病史。近2个月来,腹胀、胁痛明显,伴胃脘胀满不舒,纳呆,口干口苦,神倦乏力,小便短赤,大便秘结,舌质黯红,苔黄腻,脉弦滑。辨证：肝郁气滞,痰瘀互结。治以疏肝解郁、行气消痰、活血散瘀。方用柴胡桂枝汤加减：柴胡12 g,黄芩15 g,党参10 g,姜半夏10 g,白芍15 g,桂枝6 g,甘草6 g,当归30 g,鳖甲20 g,牡蛎(先煎)30 g,浙贝母15 g,薏苡仁30 g,红花10 g,茯苓30 g,竹茹10 g,火麻仁30 g,大黄10 g,鸡内金10 g,大枣10 g,生姜3片。水煎服,每日1剂,每日2次。服药10剂后复诊：腹胀、胁痛、胃脘胀满不舒明显减轻,纳食渐增,二便调和,口干不苦,仍神倦乏力,舌质黯红,苔白腻,脉弦滑。守方去火麻仁、鸡内金,改党参20 g以扶助正气。继服20剂后,诸症悉平。守方加减继服半年后无不适,后将该方配成水丸间断服用1年。按：本案主要病机为肝气郁结,气郁痰阻,日久气机阻滞,瘀血内结。慢性肝炎早期多表现为肝气不舒,湿热郁滞；晚期肝硬化形成则出现气血亏虚、瘀血内结证。方中柴胡桂枝汤疏肝解郁、益气健脾、调和阴阳；白芍、当归养血柔肝；鳖甲、牡蛎、浙贝母化痰软坚散结；红花活血化瘀；薏苡仁、茯苓、竹茹清热化湿健脾；鸡内金消食导滞；因大便秘结,故用大黄、火麻仁润肠通便解毒。诸药合用,适于治疗肝郁脾虚、痰阻血瘀之肝硬化。1.4 虚人发热 案例4：患者,女,65岁,2012年11月12日初诊。患者为冠心病急性心肌梗死恢复期,住院期间偶感风寒出现高热,体温39 ℃,恶风寒,纳呆,恶心,时有呕吐,口干稍苦,咽干痛,流涕,头痛,四肢肌肉酸软疼痛,大便干,二日未行,舌红,苔薄黄,脉弦。辨证：太少合病,营卫失调。治以疏散邪热、解肌发汗、调和阴阳。方用柴胡桂枝汤加减：柴胡18 g,黄芩10 g,党参10 g,姜半夏10 g,白芍10 g,桂枝10 g,甘草6 g,薄荷10 g,前胡12 g,羌活12 g,大枣10 g,生姜3片。3剂,水煎服,每日1剂,每日2次。服1剂后患者体温恢复正常,3剂尽,诸症悉平。 按：本案患者发热、微恶风寒、头痛、四肢肌肉酸软疼痛,是太阳表证未除,风寒仍留于肌表的表现；恶心、微呕是少阳半表半里之证。其主要病机为营卫不和,卫外功能失调,病邪涉及少阳半表半里,且正气已现不足。在治疗上,太阳证未解,自当表散,犹恐犯少阳禁汗之例；邪入少阳,则需和解,又虑表邪留恋难去,故以柴胡桂枝汤调和营卫、解肌疏风、和解少阳、疏散邪热；加薄荷、羌活增加疏解之功；前胡疏散风热,降气化痰。诸药合用,疏散邪热、解肌发汗、调和阴阳,虚人感冒得愈。2 结语 柴胡桂枝汤是“和法”代表方剂,由小柴胡汤与桂枝汤二方相合而成。小柴胡汤和解少阳,疏利三焦,条达上下,宣通内外,运转枢机；桂枝汤调和营卫,解肌疏风,有调和营卫气血、燮理阴阳之功。临证只要谨守病机,知常达变,无论外感及内伤杂病中应用均获良效。(收稿日期：2013-01-04,编辑：梅智胜) “通”是指通肺气、通肺络、通肺腑。肺气以降为顺,通肺气即宣降肺气。宣肺又有温宣与清宣之分,温宣药用麻黄、细辛、荆芥、紫苏叶等,清宣用桔梗、牛蒡子、蝉蜕、桑叶等；降肺气药用紫苏子、旋覆花、桑白皮、枇杷叶、瓜蒌、葶苈子等。通肺络常用药为路路通、丝瓜络等,上述化痰化瘀药也有通肺络之功效。通肺腑,因肺与大肠相表里,腑气得通、浊气得降,则有益于肺气的恢复。 “调”即调和表里、调和气血、调和脏腑。因肺为娇脏,主气、司呼吸、朝百脉,为华盖,主治节。由于支气管扩张病机牵涉气血和五脏,武师临证特别重视气血、表里、脏腑的通调,常在上述选方基础上合用小柴胡汤、四逆散,使气血通畅、表里平衡、脏腑协调。 武师临证强调辨病与辨证相结合,将清、化、通、调四法灵活运用。急性发作期以清、化为主要治法,正如喻嘉言《医门法律•肺痿肺痈门》所说：“凡治肺痈病,以清肺热、救肺气,俾其肺叶不致焦腐,其生乃全,故清一分肺热、即存一分肺气,而清热必须涤其壅塞,分杀其势于大肠,令秽浊脓血日渐下移为妙。”而慢性迁延期则以通、调为主要治法。3 抓主症、观证候为辨治之首3.1 抓主症,识缓急 支气管扩张患者临床表现主症有咳血、咳嗽、咳痰之不同。若以咳血为主症,可视咳血量及病史而识缓急,大量咳血为内科急症,当中西结合,救急止血为要；病情较缓或仅痰中夹血且从未有大咳血史,可辨证论治,武师总结有“治咳血清法七种”[1]。若以咳嗽、咳痰为主症,则根据痰之量、色、质、味及咳嗽的声音、时间、发病诱因、体质特点辨证分析,确立治法、选方用药。3.2 观证候,明病机 以咳嗽、咳痰为主症的支气管扩张患者,临床可归纳为以下3种辨治。3.2.1 痰热壅肺证 患者可见咳嗽、痰黄黏稠或黄绿夹血、咯吐不利,胸胁胀痛,气喘息粗,多伴发热口渴、大便秘结、小便短赤,舌红,苔黄腻,脉滑数。治以清肺化痰,武师喜用焦树德老师验方麻杏蒌石汤(麻杏石甘汤加黄芩、瓜蒌)加减。若痰多可加法半夏、浙贝母、天竺黄、胆南星；夹外感可加荆芥、薄荷、桑叶、金银花、连翘以清解；夹肝火,可加桑白皮、地骨皮、黛蛤散；夹胃火可重用石膏、黄芩；便秘者可合大柴胡汤。3.2.2 阴虚痰恋证 患者痰或多或少、质黏难咯出、色黄,面色潮红,午后潮热,手足心热,心烦失眠,舌红有裂痕,苔黄,脉细滑小数。治以养阴清肺化痰,方选千金苇茎汤化裁,痰多则加重清热化痰药如川贝母、桔梗等,阴虚甚者,加用滋阴清热药如知母、南沙参等。3.2.3 气虚痰瘀伏肺证 患者咳嗽,咳痰量多、色白黏,气短乏力,多汗,胸胁痞满,恶风喜暖,舌苔腻微黄,脉滑或弦滑。治以健脾化痰、理肺通络,方选麻杏二三汤合玉屏风散化裁。若痰浊久蕴化热,可加鱼腥草、薏苡仁；偏阳虚热象不著者或合薏苡附子败酱散。 上述3种常见证候,急性发作期以痰热壅肺及阴虚痰恋证多见,慢性迁延期以阴虚痰恋及气虚痰瘀伏肺证多见。4 典型病例 案例1：患者,女,44岁,2012年3月29日初诊。患者反复咳嗽、咳痰30余年,伴气喘10余年。幼时曾有百日咳病史。平素咳嗽、痰多,近10余年加重并有喘息、胸闷,曾在当地医院行胸部CT检查,诊断为双下肺支气管扩张。1个月前曾咯血1次、量约100 mL、色黯红。5 d前外感风寒后咳痰喘加重。刻下：咳喘,咳白黏痰,喉中痰鸣明显,呼吸气促,大便正常,小便黄,纳可,舌胖黯红,苔腻黄,脉弦滑略数。两下肺可闻及湿性啰音。西医诊断：支气管扩张,急性发作期。中医诊断：喘证,证属痰瘀伏肺、蕴而化热。拟化痰清肺为先。方用麻杏苡甘汤加减：炙麻黄4 g,苦杏仁10 g,炒薏苡仁15 g,甘草3 g,柴胡6 g,黄芩10 g,清半夏10 g,陈皮10 g,茯苓12 g,炒枳壳10 g,浙贝母10 g,前胡12 g,连翘12 g,鱼腥草30 g。每日1剂,水煎服。嘱其禁食海鲜、辛辣等刺激性食物。上方连服7剂,咳喘均减,痰量较前明显减少,色白,舌黯,苔白略腻,上方去苦杏仁,加瓜蒌皮12 g,继服7剂,随访病情稳定。 案例2：患者,女,54岁,2012年7月19日初诊。1990年患肺炎,此后咳嗽、咳痰、间断咯血20年,当地医院诊为慢性支气管炎,左下肺囊状支气管扩张。现咳嗽、咳痰,活动后气促,咳嗽以早晚为著,痰多为白痰,感染后黄痰,近1周感冒后再次出现黄痰、量多,间断少量痰中带血、鲜红色,每日30～50 mL,自服阿莫西林及云南白药治疗,效不著。刻下：咳嗽,咳痰黄白相兼,痰中带血,痰黏不易咯出,口干,大便干,夜眠差,舌胖黯红、中裂,苔黄腻,脉弦滑。西医诊断：支气管扩张,急性发作期。中医诊断：咳嗽,属阴虚痰恋证。治拟养阴清肺化痰、凉血止血。方用千金苇茎汤加减：芦根20 g,白茅根20 g,炒薏苡仁15 g,冬瓜子10 g,漏芦10 g,连翘12 g,鱼腥草30 g,柴胡6 g,黄芩10 g,清半夏10 g,川贝母10 g,瓜蒌15 g,炒枳壳15 g,前胡10 g。7剂,每日1剂,水煎服。 2012年7月26日二诊：咳嗽减轻,咯血止,痰减少、色白、能咳出,夜间平卧咳嗽,咽痒,大便正常,舌胖黯,苔腻黄。上方去枳壳、冬瓜子,加炙麻黄4 g、苦杏仁10 g、南沙参10g、葶苈子12 g,继服14剂,余证渐消,继以清化养润而收功。5 结语 支气管扩张症病程缠绵,时轻时重,既有痰瘀伏肺,又有阴伤气耗。因此,武师强调临证宜分清标本缓急、虚实主次,既重视急性发作期的积极治疗,更注意慢性迁延期的治养调护,以使患者减少急性发作,提高生活质量,带病延年。参考文献：[1] 王继弟,杜恩伟,张春光,等.治咳血清法七种[J].中国医药学报,1999, 14(3)：53-55., 百拇医药(刘长玉 朱林平 冯利民 杜武勋)
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.08.037
中图分类号：R249.7
文献标识码：A
文章编号：1005-5304(2013)08-0087-02
柴胡桂枝汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第146条：“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”系指伤寒多日,太阳表邪未解,部分传入少阳,而见太阳、少阳两经之合病,方由小柴胡汤与桂枝汤各半量(柴胡、桂枝、黄芩、党参、甘草、半夏、生姜、大枣、白芍)合方组成。该方具有调和营卫、和解表里、燮理阴阳、升清降浊之功效。笔者临证运用本方每获良效。现举例介绍如下。1 典型病例1.1 郁证
案例1：患者,女,69岁,2012年8月12日初诊。既往有神经衰弱病史,长期失眠,曾在外医院诊断为抑郁症,服用劳拉西泮。自诉：近2个月来,失眠加重,心情抑郁,烦躁不安,心悸胸闷,食欲不振,食入后微欲呕,口干,全身酸痛不适,舌黯红,苔薄黄,脉弦。辨证：肝郁气滞痰阻,心神失养。治以疏肝解郁、和解少阳、健脾化痰、调和营卫、养心安神。方用柴胡桂枝汤合酸枣仁汤加减：柴胡12 g,黄芩10 g,党参10 g,姜半夏10 g,白芍15 g,桂枝10 g,甘草6 g,酸枣仁30 g,知母10 g,茯苓12 g,川芎6 g,合欢皮30 g,龙骨(先煎)30 g,牡蛎(先煎)30 g,大枣10 g,生姜3片。水煎服,每日1剂,每日服2次。服7剂后复诊：自觉失眠及烦躁改善,心悸、欲呕症状消失,仍偶有心情不畅,胸闷,全身酸软,舌黯红,苔薄白,脉弦细。守方加石菖蒲10 g、郁金10 g。继服7剂后,睡眠明显好转,余症减轻。守方随症加减治疗月余,劳拉西泮减量,病情基本痊愈。嘱将本方配成丸剂继续服用2个月。
按：本案主要病机为肝气郁结,少阳枢机不利,日久气郁生痰,肝脾失和,另有气郁化火,使心神被扰,加之营卫不和,阴阳失调。故用柴胡桂枝汤治疗,取其疏肝解郁、和解少阳、健脾化痰、调和营卫之意。加酸枣仁养心安神、清热除烦,有助疏理气机；加合欢皮解郁蠲忧以助眠；龙骨、牡蛎镇心安神。诸药同用而取效。1.2 肩背疼痛
案例2：患者,女,60岁,2012年3月7日初诊。既往有冠心病和颈椎病史,平素时有胸闷憋气、胸痛。近半月左肩关节疼痛明显,颈部板滞,背部酸痛不适,时有手指麻木,纳眠可,二便调,舌黯淡,苔薄白,脉沉细。辨证：少阳枢机不利,筋脉痹阻。治以和解枢机、疏通筋脉、通阳止痛。方用柴胡桂枝汤加味：柴胡12 g,黄芩10 g,党参10 g,姜半夏10 g,白芍15 g,桂枝10 g,甘草6 g,葛根30 g,羌活12 g,姜黄10 g,桑枝30 g,海风藤15 g,威灵仙30 g,秦艽12 g,大枣10 g,生姜3片。水煎服,每日1剂,每日2次。服药7剂后复诊：自觉肩背疼痛明显减轻,颈部板滞消失,胸闷憋气未发作,无明显胸痛,唯时有手指麻木,舌黯淡,苔薄白,脉沉细。守方去葛根、秦艽,加当归12 g、地龙12 g、蜈蚣2条。继服7剂后,手指麻木明显好转,诸症悉平。
按：本案主要病机为肝气郁结,少阳枢机不利,其肩背疼痛多由于过度劳作、落枕等原因引起,肩周炎、颈椎病等疾病也会引起,具有较高的发病率。循其经脉,人体颈项后背部位为太阳经脉走循之处,肩背两侧为少阳经所过之处,太阳、少阳经脉不舒,出现颈项及背部僵直不适感,甚者出现疼痛。故用桂枝汤疏利太阳经脉,小柴胡汤疏利少阳经脉,如此则太少两经之经气运行正常,通则不痛,肩背疼痛自止。临床应用时加入葛根升阳解肌、生津止渴；羌活散寒解肌、祛风化湿、通痹止痛；姜黄辛温,破血行气、通经止痛；桑枝祛风湿、利关节,治风寒湿痹偏于上肢；海风藤、威灵仙、秦艽祛风湿、通经络、和血舒筋。诸药合用,具有和解枢机、疏通筋脉、通阳止痛之功,故收到较好疗效。1.3 积聚
案例3：患者,男,56岁,2011年9月16日初诊。既往有慢性肝炎、早期肝硬化史、2型糖尿病史。近2个月来,腹胀、胁痛明显,伴胃脘胀满不舒,纳呆,口干口苦,神倦乏力,小便短赤,大便秘结,舌质黯红,苔黄腻,脉弦滑。辨证：肝郁气滞,痰瘀互结。治以疏肝解郁、行气消痰、活血散瘀。方用柴胡桂枝汤加减：柴胡12 g,黄芩15 g,党参10 g,姜半夏10 g,白芍15 g,桂枝6 g,甘草6 g,当归30 g,鳖甲20 g,牡蛎(先煎)30 g,浙贝母15 g,薏苡仁30 g,红花10 g,茯苓30 g,竹茹10 g,火麻仁30 g,大黄10 g,鸡内金10 g,大枣10 g,生姜3片。水煎服,每日1剂,每日2次。服药10剂后复诊：腹胀、胁痛、胃脘胀满不舒明显减轻,纳食渐增,二便调和,口干不苦,仍神倦乏力,舌质黯红,苔白腻,脉弦滑。守方去火麻仁、鸡内金,改党参20 g以扶助正气。继服20剂后,诸症悉平。守方加减继服半年后无不适,后将该方配成水丸间断服用1年。按：本案主要病机为肝气郁结,气郁痰阻,日久气机阻滞,瘀血内结。慢性肝炎早期多表现为肝气不舒,湿热郁滞；晚期肝硬化形成则出现气血亏虚、瘀血内结证。方中柴胡桂枝汤疏肝解郁、益气健脾、调和阴阳；白芍、当归养血柔肝；鳖甲、牡蛎、浙贝母化痰软坚散结；红花活血化瘀；薏苡仁、茯苓、竹茹清热化湿健脾；鸡内金消食导滞；因大便秘结,故用大黄、火麻仁润肠通便解毒。诸药合用,适于治疗肝郁脾虚、痰阻血瘀之肝硬化。1.4 虚人发热 案例4：患者,女,65岁,2012年11月12日初诊。患者为冠心病急性心肌梗死恢复期,住院期间偶感风寒出现高热,体温39 ℃,恶风寒,纳呆,恶心,时有呕吐,口干稍苦,咽干痛,流涕,头痛,四肢肌肉酸软疼痛,大便干,二日未行,舌红,苔薄黄,脉弦。辨证：太少合病,营卫失调。治以疏散邪热、解肌发汗、调和阴阳。方用柴胡桂枝汤加减：柴胡18 g,黄芩10 g,党参10 g,姜半夏10 g,白芍10 g,桂枝10 g,甘草6 g,薄荷10 g,前胡12 g,羌活12 g,大枣10 g,生姜3片。3剂,水煎服,每日1剂,每日2次。服1剂后患者体温恢复正常,3剂尽,诸症悉平。 按：本案患者发热、微恶风寒、头痛、四肢肌肉酸软疼痛,是太阳表证未除,风寒仍留于肌表的表现；恶心、微呕是少阳半表半里之证。其主要病机为营卫不和,卫外功能失调,病邪涉及少阳半表半里,且正气已现不足。在治疗上,太阳证未解,自当表散,犹恐犯少阳禁汗之例；邪入少阳,则需和解,又虑表邪留恋难去,故以柴胡桂枝汤调和营卫、解肌疏风、和解少阳、疏散邪热；加薄荷、羌活增加疏解之功；前胡疏散风热,降气化痰。诸药合用,疏散邪热、解肌发汗、调和阴阳,虚人感冒得愈。2 结语 柴胡桂枝汤是“和法”代表方剂,由小柴胡汤与桂枝汤二方相合而成。小柴胡汤和解少阳,疏利三焦,条达上下,宣通内外,运转枢机；桂枝汤调和营卫,解肌疏风,有调和营卫气血、燮理阴阳之功。临证只要谨守病机,知常达变,无论外感及内伤杂病中应用均获良效。(收稿日期：2013-01-04,编辑：梅智胜) “通”是指通肺气、通肺络、通肺腑。肺气以降为顺,通肺气即宣降肺气。宣肺又有温宣与清宣之分,温宣药用麻黄、细辛、荆芥、紫苏叶等,清宣用桔梗、牛蒡子、蝉蜕、桑叶等；降肺气药用紫苏子、旋覆花、桑白皮、枇杷叶、瓜蒌、葶苈子等。通肺络常用药为路路通、丝瓜络等,上述化痰化瘀药也有通肺络之功效。通肺腑,因肺与大肠相表里,腑气得通、浊气得降,则有益于肺气的恢复。 “调”即调和表里、调和气血、调和脏腑。因肺为娇脏,主气、司呼吸、朝百脉,为华盖,主治节。由于支气管扩张病机牵涉气血和五脏,武师临证特别重视气血、表里、脏腑的通调,常在上述选方基础上合用小柴胡汤、四逆散,使气血通畅、表里平衡、脏腑协调。 武师临证强调辨病与辨证相结合,将清、化、通、调四法灵活运用。急性发作期以清、化为主要治法,正如喻嘉言《医门法律•肺痿肺痈门》所说：“凡治肺痈病,以清肺热、救肺气,俾其肺叶不致焦腐,其生乃全,故清一分肺热、即存一分肺气,而清热必须涤其壅塞,分杀其势于大肠,令秽浊脓血日渐下移为妙。”而慢性迁延期则以通、调为主要治法。3 抓主症、观证候为辨治之首3.1 抓主症,识缓急 支气管扩张患者临床表现主症有咳血、咳嗽、咳痰之不同。若以咳血为主症,可视咳血量及病史而识缓急,大量咳血为内科急症,当中西结合,救急止血为要；病情较缓或仅痰中夹血且从未有大咳血史,可辨证论治,武师总结有“治咳血清法七种”[1]。若以咳嗽、咳痰为主症,则根据痰之量、色、质、味及咳嗽的声音、时间、发病诱因、体质特点辨证分析,确立治法、选方用药。3.2 观证候,明病机 以咳嗽、咳痰为主症的支气管扩张患者,临床可归纳为以下3种辨治。3.2.1 痰热壅肺证 患者可见咳嗽、痰黄黏稠或黄绿夹血、咯吐不利,胸胁胀痛,气喘息粗,多伴发热口渴、大便秘结、小便短赤,舌红,苔黄腻,脉滑数。治以清肺化痰,武师喜用焦树德老师验方麻杏蒌石汤(麻杏石甘汤加黄芩、瓜蒌)加减。若痰多可加法半夏、浙贝母、天竺黄、胆南星；夹外感可加荆芥、薄荷、桑叶、金银花、连翘以清解；夹肝火,可加桑白皮、地骨皮、黛蛤散；夹胃火可重用石膏、黄芩；便秘者可合大柴胡汤。3.2.2 阴虚痰恋证 患者痰或多或少、质黏难咯出、色黄,面色潮红,午后潮热,手足心热,心烦失眠,舌红有裂痕,苔黄,脉细滑小数。治以养阴清肺化痰,方选千金苇茎汤化裁,痰多则加重清热化痰药如川贝母、桔梗等,阴虚甚者,加用滋阴清热药如知母、南沙参等。3.2.3 气虚痰瘀伏肺证 患者咳嗽,咳痰量多、色白黏,气短乏力,多汗,胸胁痞满,恶风喜暖,舌苔腻微黄,脉滑或弦滑。治以健脾化痰、理肺通络,方选麻杏二三汤合玉屏风散化裁。若痰浊久蕴化热,可加鱼腥草、薏苡仁；偏阳虚热象不著者或合薏苡附子败酱散。 上述3种常见证候,急性发作期以痰热壅肺及阴虚痰恋证多见,慢性迁延期以阴虚痰恋及气虚痰瘀伏肺证多见。4 典型病例 案例1：患者,女,44岁,2012年3月29日初诊。患者反复咳嗽、咳痰30余年,伴气喘10余年。幼时曾有百日咳病史。平素咳嗽、痰多,近10余年加重并有喘息、胸闷,曾在当地医院行胸部CT检查,诊断为双下肺支气管扩张。1个月前曾咯血1次、量约100 mL、色黯红。5 d前外感风寒后咳痰喘加重。刻下：咳喘,咳白黏痰,喉中痰鸣明显,呼吸气促,大便正常,小便黄,纳可,舌胖黯红,苔腻黄,脉弦滑略数。两下肺可闻及湿性啰音。西医诊断：支气管扩张,急性发作期。中医诊断：喘证,证属痰瘀伏肺、蕴而化热。拟化痰清肺为先。方用麻杏苡甘汤加减：炙麻黄4 g,苦杏仁10 g,炒薏苡仁15 g,甘草3 g,柴胡6 g,黄芩10 g,清半夏10 g,陈皮10 g,茯苓12 g,炒枳壳10 g,浙贝母10 g,前胡12 g,连翘12 g,鱼腥草30 g。每日1剂,水煎服。嘱其禁食海鲜、辛辣等刺激性食物。上方连服7剂,咳喘均减,痰量较前明显减少,色白,舌黯,苔白略腻,上方去苦杏仁,加瓜蒌皮12 g,继服7剂,随访病情稳定。 案例2：患者,女,54岁,2012年7月19日初诊。1990年患肺炎,此后咳嗽、咳痰、间断咯血20年,当地医院诊为慢性支气管炎,左下肺囊状支气管扩张。现咳嗽、咳痰,活动后气促,咳嗽以早晚为著,痰多为白痰,感染后黄痰,近1周感冒后再次出现黄痰、量多,间断少量痰中带血、鲜红色,每日30～50 mL,自服阿莫西林及云南白药治疗,效不著。刻下：咳嗽,咳痰黄白相兼,痰中带血,痰黏不易咯出,口干,大便干,夜眠差,舌胖黯红、中裂,苔黄腻,脉弦滑。西医诊断：支气管扩张,急性发作期。中医诊断：咳嗽,属阴虚痰恋证。治拟养阴清肺化痰、凉血止血。方用千金苇茎汤加减：芦根20 g,白茅根20 g,炒薏苡仁15 g,冬瓜子10 g,漏芦10 g,连翘12 g,鱼腥草30 g,柴胡6 g,黄芩10 g,清半夏10 g,川贝母10 g,瓜蒌15 g,炒枳壳15 g,前胡10 g。7剂,每日1剂,水煎服。 2012年7月26日二诊：咳嗽减轻,咯血止,痰减少、色白、能咳出,夜间平卧咳嗽,咽痒,大便正常,舌胖黯,苔腻黄。上方去枳壳、冬瓜子,加炙麻黄4 g、苦杏仁10 g、南沙参10g、葶苈子12 g,继服14剂,余证渐消,继以清化养润而收功。5 结语 支气管扩张症病程缠绵,时轻时重,既有痰瘀伏肺,又有阴伤气耗。因此,武师强调临证宜分清标本缓急、虚实主次,既重视急性发作期的积极治疗,更注意慢性迁延期的治养调护,以使患者减少急性发作,提高生活质量,带病延年。参考文献：[1] 王继弟,杜恩伟,张春光,等.治咳血清法七种[J].中国医药学报,1999, 14(3)：53-55., 百拇医药(刘长玉 朱林平 冯利民 杜武勋)