真武汤治疗顽固性心力衰竭验案采撷
关键词:经方;伤寒论;顽固性心力衰竭;真武汤;中医疗法
中图分类号:R259.416.1 文献标识码:A 文章编号:1005-5304(2013)10-0077-02
笔者在“读经典,做临床”的学习中,尝试以《伤寒论》真武汤治疗老年顽固性心力衰竭,取得满意疗效。现举医案两则供同道参考。
1 真武汤合升陷汤加减治疗风湿性心脏病心力衰竭
案例1:患者,女,72岁,2012年11月7日初诊。患者30年前因劳累出现喘憋,于当地医院就诊,被诊断为风湿性心脏病,未及时治疗。9年前因“喘憋”就诊于北京某医院,被诊断为“风湿性心脏病,二尖瓣狭窄,窦性停博”,给予安装心脏起搏器。2009年10月曾于住院期间行冠脉造影术未见异常,遂在全麻低温体外循环下行二尖瓣置换+三尖瓣成形术,置换27号二尖瓣生物瓣,手术顺利。出院诊断“风湿性瓣膜病,二尖瓣重度狭窄,二尖瓣轻度关闭不全,三尖瓣中度关闭不全,心脏扩大,心房颤动,起搏心律,永久起搏器植入术后,心功能Ⅱ~Ⅲ级(NYHA分级)”。出院后服用华法林钠、地高辛、开博通、酰胺心安等治疗。现一直服用阿替洛尔片12.5 mg,2次/d;华法林钠1.5 mg,每晚1次。2010年查B超:左心房内径仍大,左心室不大,室间隔及左室游离壁厚度正常,二尖瓣位生物瓣瓣架固定,瓣叶回声纤细,启闭正常,未见明确异常回声附着,余瓣膜形态、启闭未见异常。右心腔内探及起搏器电极导线回声,心包腔内未探及明显液性暗区,二尖瓣位生物瓣舒张期峰值流速正常,跨瓣平均压约8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),未见瓣周漏,三尖瓣微量返流。超声印象:二尖瓣位生物瓣置换术后,生物瓣未见异常。半个月前,患者由于劳累,出现喘憋加重,全身乏力。刻下:喘憋,动则气喘,上楼即气喘大发作,全身乏力,偶有头晕,无头痛,夜间时有心慌,几乎每夜发作1次,口干口渴,喜饮水,无口苦,无咳嗽,晨起偶有咳痰,色灰白质稠,少汗,纳可,食后无腹胀,眠安,大便干、一二日一行,小便可。查体:精神萎靡,面色?白,体形中等,双侧颈静脉怒张,舌黯红,舌体胖、有齿印,苔薄白,脉沉,双下肢无水肿。辅助检查:N端前脑钠素531 pg/mL。西医诊断:①风湿性心脏病,二尖瓣狭窄置换术后,心律失常,永久性房颤,起搏器置入术后,慢性心力衰竭,心功能3级;②2型糖尿病;③胆囊结石。西医治疗:继续原先治疗方案不变。中医诊断:喘证,辨为阳虚水泛血瘀,大气下陷证。治以温阳利水、活血化瘀、益气升陷。方以真武汤合升陷汤、栀子大黄汤加减:附子(先煎1 h)10 g,茯苓60 g,白术30 g,白芍10 g,生姜6 g,黄芪30 g,知母10 g,柴胡15 g,桔梗15 g,升麻10 g,栀子10 g,酒大黄3 g,枳壳15 g,丹参30 g。7剂,每日1剂,水煎服,分2次早晚服用。
二诊:患者诉喘憋已愈,自觉上两层楼后亦无喘憋,全身乏力症状好转,头晕好转,仍口干喜饮,晨起咳痰已愈,少汗,纳眠尚可,夜间心慌明显好转,服药期间仅发作1次,无胸痛,无憋气,可平卧。改方真武汤合升陷汤、栀子大黄汤、炙甘草汤:附子(先煎1 h)10 g,茯苓60 g,白术30 g,白芍10 g,生姜6 g,黄芪30 g,知母10 g,柴胡15 g,桔梗15 g,升麻10 g,栀子10 g,酒大黄2 g,枳壳15 g,丹参30 g,麦冬10 g,生地黄10 g,炙甘草30 g。继服8剂后,诸症消失。出院后以真武汤合升陷汤加减治疗。随访2个月,患者喘憋未见复发。
2 真武汤合附子理中丸加减治疗冠心病心力衰竭
案例2:患者,女,69岁, 2012月10月15日初诊。主诉:间断胸闷痛、喘憋、心慌5年,加重21 d。现病史:2007年因左侧股骨骨折于本院骨科行手术治疗,术后出现高热、冷汗,伴胸闷痛、喘憋、心慌,遂入住本院急诊重症监护病房(ICU),诊断为“冠心病,心律失常,心房纤颤”,经治疗好转后出院。后常于劳累后出现胸闷痛、喘憋、心慌,可放射至肩背部,每次持续3~5 min。18 d前因“胸闷痛、喘憋、心慌”加重来本院急诊病房,诊为:①冠心病,不稳定型心绞痛;②慢性心力衰竭;③心律失常,房颤;④肺部感染;⑤高血压病;⑥2型糖尿病合并视网膜病变,眼底出血。予强心、扩冠、降压、利尿、抗感染等治疗。治疗后仍胸闷痛、喘憋、心慌。刻下:间断胸闷痛、喘憋、心慌气短,胸痛可放射至肩背部,喜按,为刺痛,持续3~5 min,含服速效救心丸可缓解,夜间时有憋醒,不能平卧,咳嗽,无咳痰,头晕,双侧太阳穴痛,喜按揉,按揉后减轻,自觉胃中寒如冰,喜热敷,热敷后缓解,口干喜热饮,汗少,腹胀,纳差,眠欠安,大便成形,二三日一行,小便频。查体:精神萎靡,面色?白,体型中等,右上腹脐周可触及鸡蛋大小硬结、边缘光滑,舌体胖大,舌黯红,苔白厚腻,脉沉细结代。既往有2型糖尿病病史9年,现空腹血糖6~9 mmol/L,餐后血糖8~13 mmol/L;糖尿病视网膜病变,眼底出血病史4年,现无眼底出血;高血压病史3年,血压130/60 mm Hg左右。2005年因2型糖尿病坏疽行右足第四趾截除;2007年左侧大腿骨折修复手术,术中输血小板100 mL;2008年左眼白内障行超声乳化加人工晶体植入术。辅助检查:N端前脑钠素5974 pg/mL。西医诊断:①冠心病慢性心力衰竭,心功能3级,心律失常,永久性房颤;②2型糖尿病,糖尿病视网膜病变,双眼失明;③高血压3级(很高危);④肺部感染;⑤I型呼吸衰竭。西医治疗:继续以前治疗方案不变。中医诊断:喘证,证属阳虚水停,血瘀阻络。治以温阳利水、活血化瘀。方以真武汤合附子理中丸、丹参饮:附子(先煎1 h)10 g,茯苓60 g,白术30 g,白芍15 g,生姜6 g,干姜6 g,党参20 g,甘草10 g,赤芍15 g,丹参30 g,檀香6 g,砂仁6 g。5剂,水煎服,每日1剂,少量频服。
二诊:患者自觉整体状态较前好转,诉胸闷痛、喘憋、心慌等较前明显减轻,无胸痛,夜间平卧,无咳嗽、咳痰,无发热,头晕,双侧太阳穴痛,喜按揉,口干不欲饮,鼻腔有血痂,无活动性出血,汗少,腹胀较前明显好转,右上腹脐周硬结块较前明显减少,自觉胃中寒较前缓解,食欲较前明显改善,眠安,大便昨日2行,大便稀、成形,小便可。改真武汤合附子理中丸、丹参饮加减:附子(先煎1 h)15 g,茯苓60 g,白术30 g,白芍15 g,生姜6 g,干姜6 g,党参30 g,甘草10 g,赤芍15 g,丹参10 g,檀香6 g,砂仁6 g,红景天20 g。继服7剂后,诸症若失,右上腹脐周硬结块消失。出院后仍以真武汤合附子理中丸加减治疗,随访3个月,病情未见复发。
3 讨论
上述2例患者均是先由西医治疗一段时间后效果不明显,而加用经方(真武汤等)治疗1周左右,即症状大减,可见经方效如桴鼓。笔者认为,临床运用经方关键在于辨方证。真武汤出自《伤寒论》“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之”、“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便不利,或下利,或呕者,真武汤主之”。近代岳美中谓真武汤的方证一般为生机不足,代谢功能低下,“水气”停滞下腹部,目眩心悸,手足易冷,下泻水样便[1]。笔者结合临床体会到,真武汤的方证是:面色?白,精神萎靡,目眩,心悸,舌淡或淡胖,苔白,特别是对于心力衰竭患者见上述症状者,用之较佳。文中2例均为女性老年患者,精神萎靡,面色?白,头晕,心慌,舌体胖大或有齿痕,苔白,脉沉。真武汤方证具备。对于真武汤治疗顽固性心力衰竭,笔者的临床心悟是:附子(久煎)至少用10 g以上,茯苓用60~120 g,白术应用至少30 g生白术,因生白术30 g以上才能利水。
对案例1,患者除了有真武汤方证外,还见喘憋、动则气喘、全身乏力。对“动则气喘”一症,笔者喜用张锡纯《医学衷中参西录》升陷汤,原文谓该方治疗大气下陷之“气短不足以息;或努力呼吸,有似乎喘;或气息将停,危在顷刻”,笔者临床体会,对风湿性心脏病心力衰竭患者,若症见喘憋,动则气喘,全身乏力,合用升陷汤以益气升阳,疗效较好。案例2患者除具备真武汤方证外,还见自觉胃中寒如冰、喜热敷、热敷后缓解(患者经常热敷胃部)、口干喜热饮,故合用附子理中汤以温中散寒,治疗中焦虚寒。
参考文献:
[1] 岳美中.岳美中医学文集[M].北京:中国中医药出版社,2007:316.
(收稿日期:2013-02-06,编辑:梅智胜), 百拇医药(何庆勇)
中图分类号:R259.416.1 文献标识码:A 文章编号:1005-5304(2013)10-0077-02
笔者在“读经典,做临床”的学习中,尝试以《伤寒论》真武汤治疗老年顽固性心力衰竭,取得满意疗效。现举医案两则供同道参考。
1 真武汤合升陷汤加减治疗风湿性心脏病心力衰竭
案例1:患者,女,72岁,2012年11月7日初诊。患者30年前因劳累出现喘憋,于当地医院就诊,被诊断为风湿性心脏病,未及时治疗。9年前因“喘憋”就诊于北京某医院,被诊断为“风湿性心脏病,二尖瓣狭窄,窦性停博”,给予安装心脏起搏器。2009年10月曾于住院期间行冠脉造影术未见异常,遂在全麻低温体外循环下行二尖瓣置换+三尖瓣成形术,置换27号二尖瓣生物瓣,手术顺利。出院诊断“风湿性瓣膜病,二尖瓣重度狭窄,二尖瓣轻度关闭不全,三尖瓣中度关闭不全,心脏扩大,心房颤动,起搏心律,永久起搏器植入术后,心功能Ⅱ~Ⅲ级(NYHA分级)”。出院后服用华法林钠、地高辛、开博通、酰胺心安等治疗。现一直服用阿替洛尔片12.5 mg,2次/d;华法林钠1.5 mg,每晚1次。2010年查B超:左心房内径仍大,左心室不大,室间隔及左室游离壁厚度正常,二尖瓣位生物瓣瓣架固定,瓣叶回声纤细,启闭正常,未见明确异常回声附着,余瓣膜形态、启闭未见异常。右心腔内探及起搏器电极导线回声,心包腔内未探及明显液性暗区,二尖瓣位生物瓣舒张期峰值流速正常,跨瓣平均压约8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),未见瓣周漏,三尖瓣微量返流。超声印象:二尖瓣位生物瓣置换术后,生物瓣未见异常。半个月前,患者由于劳累,出现喘憋加重,全身乏力。刻下:喘憋,动则气喘,上楼即气喘大发作,全身乏力,偶有头晕,无头痛,夜间时有心慌,几乎每夜发作1次,口干口渴,喜饮水,无口苦,无咳嗽,晨起偶有咳痰,色灰白质稠,少汗,纳可,食后无腹胀,眠安,大便干、一二日一行,小便可。查体:精神萎靡,面色?白,体形中等,双侧颈静脉怒张,舌黯红,舌体胖、有齿印,苔薄白,脉沉,双下肢无水肿。辅助检查:N端前脑钠素531 pg/mL。西医诊断:①风湿性心脏病,二尖瓣狭窄置换术后,心律失常,永久性房颤,起搏器置入术后,慢性心力衰竭,心功能3级;②2型糖尿病;③胆囊结石。西医治疗:继续原先治疗方案不变。中医诊断:喘证,辨为阳虚水泛血瘀,大气下陷证。治以温阳利水、活血化瘀、益气升陷。方以真武汤合升陷汤、栀子大黄汤加减:附子(先煎1 h)10 g,茯苓60 g,白术30 g,白芍10 g,生姜6 g,黄芪30 g,知母10 g,柴胡15 g,桔梗15 g,升麻10 g,栀子10 g,酒大黄3 g,枳壳15 g,丹参30 g。7剂,每日1剂,水煎服,分2次早晚服用。
二诊:患者诉喘憋已愈,自觉上两层楼后亦无喘憋,全身乏力症状好转,头晕好转,仍口干喜饮,晨起咳痰已愈,少汗,纳眠尚可,夜间心慌明显好转,服药期间仅发作1次,无胸痛,无憋气,可平卧。改方真武汤合升陷汤、栀子大黄汤、炙甘草汤:附子(先煎1 h)10 g,茯苓60 g,白术30 g,白芍10 g,生姜6 g,黄芪30 g,知母10 g,柴胡15 g,桔梗15 g,升麻10 g,栀子10 g,酒大黄2 g,枳壳15 g,丹参30 g,麦冬10 g,生地黄10 g,炙甘草30 g。继服8剂后,诸症消失。出院后以真武汤合升陷汤加减治疗。随访2个月,患者喘憋未见复发。
2 真武汤合附子理中丸加减治疗冠心病心力衰竭
案例2:患者,女,69岁, 2012月10月15日初诊。主诉:间断胸闷痛、喘憋、心慌5年,加重21 d。现病史:2007年因左侧股骨骨折于本院骨科行手术治疗,术后出现高热、冷汗,伴胸闷痛、喘憋、心慌,遂入住本院急诊重症监护病房(ICU),诊断为“冠心病,心律失常,心房纤颤”,经治疗好转后出院。后常于劳累后出现胸闷痛、喘憋、心慌,可放射至肩背部,每次持续3~5 min。18 d前因“胸闷痛、喘憋、心慌”加重来本院急诊病房,诊为:①冠心病,不稳定型心绞痛;②慢性心力衰竭;③心律失常,房颤;④肺部感染;⑤高血压病;⑥2型糖尿病合并视网膜病变,眼底出血。予强心、扩冠、降压、利尿、抗感染等治疗。治疗后仍胸闷痛、喘憋、心慌。刻下:间断胸闷痛、喘憋、心慌气短,胸痛可放射至肩背部,喜按,为刺痛,持续3~5 min,含服速效救心丸可缓解,夜间时有憋醒,不能平卧,咳嗽,无咳痰,头晕,双侧太阳穴痛,喜按揉,按揉后减轻,自觉胃中寒如冰,喜热敷,热敷后缓解,口干喜热饮,汗少,腹胀,纳差,眠欠安,大便成形,二三日一行,小便频。查体:精神萎靡,面色?白,体型中等,右上腹脐周可触及鸡蛋大小硬结、边缘光滑,舌体胖大,舌黯红,苔白厚腻,脉沉细结代。既往有2型糖尿病病史9年,现空腹血糖6~9 mmol/L,餐后血糖8~13 mmol/L;糖尿病视网膜病变,眼底出血病史4年,现无眼底出血;高血压病史3年,血压130/60 mm Hg左右。2005年因2型糖尿病坏疽行右足第四趾截除;2007年左侧大腿骨折修复手术,术中输血小板100 mL;2008年左眼白内障行超声乳化加人工晶体植入术。辅助检查:N端前脑钠素5974 pg/mL。西医诊断:①冠心病慢性心力衰竭,心功能3级,心律失常,永久性房颤;②2型糖尿病,糖尿病视网膜病变,双眼失明;③高血压3级(很高危);④肺部感染;⑤I型呼吸衰竭。西医治疗:继续以前治疗方案不变。中医诊断:喘证,证属阳虚水停,血瘀阻络。治以温阳利水、活血化瘀。方以真武汤合附子理中丸、丹参饮:附子(先煎1 h)10 g,茯苓60 g,白术30 g,白芍15 g,生姜6 g,干姜6 g,党参20 g,甘草10 g,赤芍15 g,丹参30 g,檀香6 g,砂仁6 g。5剂,水煎服,每日1剂,少量频服。
二诊:患者自觉整体状态较前好转,诉胸闷痛、喘憋、心慌等较前明显减轻,无胸痛,夜间平卧,无咳嗽、咳痰,无发热,头晕,双侧太阳穴痛,喜按揉,口干不欲饮,鼻腔有血痂,无活动性出血,汗少,腹胀较前明显好转,右上腹脐周硬结块较前明显减少,自觉胃中寒较前缓解,食欲较前明显改善,眠安,大便昨日2行,大便稀、成形,小便可。改真武汤合附子理中丸、丹参饮加减:附子(先煎1 h)15 g,茯苓60 g,白术30 g,白芍15 g,生姜6 g,干姜6 g,党参30 g,甘草10 g,赤芍15 g,丹参10 g,檀香6 g,砂仁6 g,红景天20 g。继服7剂后,诸症若失,右上腹脐周硬结块消失。出院后仍以真武汤合附子理中丸加减治疗,随访3个月,病情未见复发。
3 讨论
上述2例患者均是先由西医治疗一段时间后效果不明显,而加用经方(真武汤等)治疗1周左右,即症状大减,可见经方效如桴鼓。笔者认为,临床运用经方关键在于辨方证。真武汤出自《伤寒论》“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之”、“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便不利,或下利,或呕者,真武汤主之”。近代岳美中谓真武汤的方证一般为生机不足,代谢功能低下,“水气”停滞下腹部,目眩心悸,手足易冷,下泻水样便[1]。笔者结合临床体会到,真武汤的方证是:面色?白,精神萎靡,目眩,心悸,舌淡或淡胖,苔白,特别是对于心力衰竭患者见上述症状者,用之较佳。文中2例均为女性老年患者,精神萎靡,面色?白,头晕,心慌,舌体胖大或有齿痕,苔白,脉沉。真武汤方证具备。对于真武汤治疗顽固性心力衰竭,笔者的临床心悟是:附子(久煎)至少用10 g以上,茯苓用60~120 g,白术应用至少30 g生白术,因生白术30 g以上才能利水。
对案例1,患者除了有真武汤方证外,还见喘憋、动则气喘、全身乏力。对“动则气喘”一症,笔者喜用张锡纯《医学衷中参西录》升陷汤,原文谓该方治疗大气下陷之“气短不足以息;或努力呼吸,有似乎喘;或气息将停,危在顷刻”,笔者临床体会,对风湿性心脏病心力衰竭患者,若症见喘憋,动则气喘,全身乏力,合用升陷汤以益气升阳,疗效较好。案例2患者除具备真武汤方证外,还见自觉胃中寒如冰、喜热敷、热敷后缓解(患者经常热敷胃部)、口干喜热饮,故合用附子理中汤以温中散寒,治疗中焦虚寒。
参考文献:
[1] 岳美中.岳美中医学文集[M].北京:中国中医药出版社,2007:316.
(收稿日期:2013-02-06,编辑:梅智胜), 百拇医药(何庆勇)