真武汤治疗顽固性心力衰竭验案采撷
关键词：经方；伤寒论；顽固性心力衰竭；真武汤；中医疗法
中图分类号：R259.416.1 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2013)10-0077-02
笔者在“读经典，做临床”的学习中，尝试以《伤寒论》真武汤治疗老年顽固性心力衰竭，取得满意疗效。现举医案两则供同道参考。
1 真武汤合升陷汤加减治疗风湿性心脏病心力衰竭
案例1：患者，女，72岁，2012年11月7日初诊。患者30年前因劳累出现喘憋，于当地医院就诊，被诊断为风湿性心脏病，未及时治疗。9年前因“喘憋”就诊于北京某医院，被诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，窦性停博”，给予安装心脏起搏器。2009年10月曾于住院期间行冠脉造影术未见异常，遂在全麻低温体外循环下行二尖瓣置换+三尖瓣成形术，置换27号二尖瓣生物瓣，手术顺利。出院诊断“风湿性瓣膜病，二尖瓣重度狭窄，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，心脏扩大，心房颤动，起搏心律，永久起搏器植入术后，心功能Ⅱ～Ⅲ级(NYHA分级)”。出院后服用华法林钠、地高辛、开博通、酰胺心安等治疗。现一直服用阿替洛尔片12.5 mg，2次/d；华法林钠1.5 mg，每晚1次。2010年查B超：左心房内径仍大，左心室不大，室间隔及左室游离壁厚度正常，二尖瓣位生物瓣瓣架固定，瓣叶回声纤细，启闭正常，未见明确异常回声附着，余瓣膜形态、启闭未见异常。右心腔内探及起搏器电极导线回声，心包腔内未探及明显液性暗区，二尖瓣位生物瓣舒张期峰值流速正常，跨瓣平均压约8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，未见瓣周漏，三尖瓣微量返流。超声印象：二尖瓣位生物瓣置换术后，生物瓣未见异常。半个月前，患者由于劳累，出现喘憋加重，全身乏力。刻下：喘憋，动则气喘，上楼即气喘大发作，全身乏力，偶有头晕，无头痛，夜间时有心慌，几乎每夜发作1次，口干口渴，喜饮水，无口苦，无咳嗽，晨起偶有咳痰，色灰白质稠，少汗，纳可，食后无腹胀，眠安，大便干、一二日一行，小便可。查体：精神萎靡，面色?白，体形中等，双侧颈静脉怒张，舌黯红，舌体胖、有齿印，苔薄白，脉沉，双下肢无水肿。辅助检查：N端前脑钠素531 pg/mL。西医诊断：①风湿性心脏病，二尖瓣狭窄置换术后，心律失常，永久性房颤，起搏器置入术后，慢性心力衰竭，心功能3级；②2型糖尿病；③胆囊结石。西医治疗：继续原先治疗方案不变。中医诊断：喘证，辨为阳虚水泛血瘀，大气下陷证。治以温阳利水、活血化瘀、益气升陷。方以真武汤合升陷汤、栀子大黄汤加减：附子(先煎1 h)10 g，茯苓60 g，白术30 g，白芍10 g，生姜6 g，黄芪30 g，知母10 g，柴胡15 g，桔梗15 g，升麻10 g，栀子10 g，酒大黄3 g，枳壳15 g，丹参30 g。7剂，每日1剂，水煎服，分2次早晚服用。
二诊：患者诉喘憋已愈，自觉上两层楼后亦无喘憋，全身乏力症状好转，头晕好转，仍口干喜饮，晨起咳痰已愈，少汗，纳眠尚可，夜间心慌明显好转，服药期间仅发作1次，无胸痛，无憋气，可平卧。改方真武汤合升陷汤、栀子大黄汤、炙甘草汤：附子(先煎1 h)10 g，茯苓60 g，白术30 g，白芍10 g，生姜6 g，黄芪30 g，知母10 g，柴胡15 g，桔梗15 g，升麻10 g，栀子10 g，酒大黄2 g，枳壳15 g，丹参30 g，麦冬10 g，生地黄10 g，炙甘草30 g。继服8剂后，诸症消失。出院后以真武汤合升陷汤加减治疗。随访2个月，患者喘憋未见复发。
2 真武汤合附子理中丸加减治疗冠心病心力衰竭
案例2：患者，女，69岁， 2012月10月15日初诊。主诉：间断胸闷痛、喘憋、心慌5年，加重21 d。现病史：2007年因左侧股骨骨折于本院骨科行手术治疗，术后出现高热、冷汗，伴胸闷痛、喘憋、心慌，遂入住本院急诊重症监护病房(ICU)，诊断为“冠心病，心律失常，心房纤颤”，经治疗好转后出院。后常于劳累后出现胸闷痛、喘憋、心慌，可放射至肩背部，每次持续3～5 min。18 d前因“胸闷痛、喘憋、心慌”加重来本院急诊病房，诊为：①冠心病，不稳定型心绞痛；②慢性心力衰竭；③心律失常，房颤；④肺部感染；⑤高血压病；⑥2型糖尿病合并视网膜病变，眼底出血。予强心、扩冠、降压、利尿、抗感染等治疗。治疗后仍胸闷痛、喘憋、心慌。刻下：间断胸闷痛、喘憋、心慌气短，胸痛可放射至肩背部，喜按，为刺痛，持续3～5 min，含服速效救心丸可缓解，夜间时有憋醒，不能平卧，咳嗽，无咳痰，头晕，双侧太阳穴痛，喜按揉，按揉后减轻，自觉胃中寒如冰，喜热敷，热敷后缓解，口干喜热饮，汗少，腹胀，纳差，眠欠安，大便成形，二三日一行，小便频。查体：精神萎靡，面色?白，体型中等，右上腹脐周可触及鸡蛋大小硬结、边缘光滑，舌体胖大，舌黯红，苔白厚腻，脉沉细结代。既往有2型糖尿病病史9年，现空腹血糖6～9 mmol/L，餐后血糖8～13 mmol/L；糖尿病视网膜病变，眼底出血病史4年，现无眼底出血；高血压病史3年，血压130/60 mm Hg左右。2005年因2型糖尿病坏疽行右足第四趾截除；2007年左侧大腿骨折修复手术，术中输血小板100 mL；2008年左眼白内障行超声乳化加人工晶体植入术。辅助检查：N端前脑钠素5974 pg/mL。西医诊断：①冠心病慢性心力衰竭，心功能3级，心律失常，永久性房颤；②2型糖尿病，糖尿病视网膜病变，双眼失明；③高血压3级(很高危)；④肺部感染；⑤I型呼吸衰竭。西医治疗：继续以前治疗方案不变。中医诊断：喘证，证属阳虚水停，血瘀阻络。治以温阳利水、活血化瘀。方以真武汤合附子理中丸、丹参饮：附子(先煎1 h)10 g，茯苓60 g，白术30 g，白芍15 g，生姜6 g，干姜6 g，党参20 g，甘草10 g，赤芍15 g，丹参30 g，檀香6 g，砂仁6 g。5剂，水煎服，每日1剂，少量频服。
二诊：患者自觉整体状态较前好转，诉胸闷痛、喘憋、心慌等较前明显减轻，无胸痛，夜间平卧，无咳嗽、咳痰，无发热，头晕，双侧太阳穴痛，喜按揉，口干不欲饮，鼻腔有血痂，无活动性出血，汗少，腹胀较前明显好转，右上腹脐周硬结块较前明显减少，自觉胃中寒较前缓解，食欲较前明显改善，眠安，大便昨日2行，大便稀、成形，小便可。改真武汤合附子理中丸、丹参饮加减：附子(先煎1 h)15 g，茯苓60 g，白术30 g，白芍15 g，生姜6 g，干姜6 g，党参30 g，甘草10 g，赤芍15 g，丹参10 g，檀香6 g，砂仁6 g，红景天20 g。继服7剂后，诸症若失，右上腹脐周硬结块消失。出院后仍以真武汤合附子理中丸加减治疗，随访3个月，病情未见复发。
3 讨论
上述2例患者均是先由西医治疗一段时间后效果不明显，而加用经方(真武汤等)治疗1周左右，即症状大减，可见经方效如桴鼓。笔者认为，临床运用经方关键在于辨方证。真武汤出自《伤寒论》“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”、“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之”。近代岳美中谓真武汤的方证一般为生机不足，代谢功能低下，“水气”停滞下腹部，目眩心悸，手足易冷，下泻水样便[1]。笔者结合临床体会到，真武汤的方证是：面色?白，精神萎靡，目眩，心悸，舌淡或淡胖，苔白，特别是对于心力衰竭患者见上述症状者，用之较佳。文中2例均为女性老年患者，精神萎靡，面色?白，头晕，心慌，舌体胖大或有齿痕，苔白，脉沉。真武汤方证具备。对于真武汤治疗顽固性心力衰竭，笔者的临床心悟是：附子(久煎)至少用10 g以上，茯苓用60～120 g，白术应用至少30 g生白术，因生白术30 g以上才能利水。
对案例1，患者除了有真武汤方证外，还见喘憋、动则气喘、全身乏力。对“动则气喘”一症，笔者喜用张锡纯《医学衷中参西录》升陷汤，原文谓该方治疗大气下陷之“气短不足以息；或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻”，笔者临床体会，对风湿性心脏病心力衰竭患者，若症见喘憋，动则气喘，全身乏力，合用升陷汤以益气升阳，疗效较好。案例2患者除具备真武汤方证外，还见自觉胃中寒如冰、喜热敷、热敷后缓解(患者经常热敷胃部)、口干喜热饮，故合用附子理中汤以温中散寒，治疗中焦虚寒。
参考文献：
[1] 岳美中.岳美中医学文集[M].北京：中国中医药出版社，2007：316.
(收稿日期：2013-02-06，编辑：梅智胜), 百拇医药(何庆勇)
中图分类号：R259.416.1 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2013)10-0077-02
笔者在“读经典，做临床”的学习中，尝试以《伤寒论》真武汤治疗老年顽固性心力衰竭，取得满意疗效。现举医案两则供同道参考。
1 真武汤合升陷汤加减治疗风湿性心脏病心力衰竭
案例1：患者，女，72岁，2012年11月7日初诊。患者30年前因劳累出现喘憋，于当地医院就诊，被诊断为风湿性心脏病，未及时治疗。9年前因“喘憋”就诊于北京某医院，被诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，窦性停博”，给予安装心脏起搏器。2009年10月曾于住院期间行冠脉造影术未见异常，遂在全麻低温体外循环下行二尖瓣置换+三尖瓣成形术，置换27号二尖瓣生物瓣，手术顺利。出院诊断“风湿性瓣膜病，二尖瓣重度狭窄，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，心脏扩大，心房颤动，起搏心律，永久起搏器植入术后，心功能Ⅱ～Ⅲ级(NYHA分级)”。出院后服用华法林钠、地高辛、开博通、酰胺心安等治疗。现一直服用阿替洛尔片12.5 mg，2次/d；华法林钠1.5 mg，每晚1次。2010年查B超：左心房内径仍大，左心室不大，室间隔及左室游离壁厚度正常，二尖瓣位生物瓣瓣架固定，瓣叶回声纤细，启闭正常，未见明确异常回声附着，余瓣膜形态、启闭未见异常。右心腔内探及起搏器电极导线回声，心包腔内未探及明显液性暗区，二尖瓣位生物瓣舒张期峰值流速正常，跨瓣平均压约8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，未见瓣周漏，三尖瓣微量返流。超声印象：二尖瓣位生物瓣置换术后，生物瓣未见异常。半个月前，患者由于劳累，出现喘憋加重，全身乏力。刻下：喘憋，动则气喘，上楼即气喘大发作，全身乏力，偶有头晕，无头痛，夜间时有心慌，几乎每夜发作1次，口干口渴，喜饮水，无口苦，无咳嗽，晨起偶有咳痰，色灰白质稠，少汗，纳可，食后无腹胀，眠安，大便干、一二日一行，小便可。查体：精神萎靡，面色?白，体形中等，双侧颈静脉怒张，舌黯红，舌体胖、有齿印，苔薄白，脉沉，双下肢无水肿。辅助检查：N端前脑钠素531 pg/mL。西医诊断：①风湿性心脏病，二尖瓣狭窄置换术后，心律失常，永久性房颤，起搏器置入术后，慢性心力衰竭，心功能3级；②2型糖尿病；③胆囊结石。西医治疗：继续原先治疗方案不变。中医诊断：喘证，辨为阳虚水泛血瘀，大气下陷证。治以温阳利水、活血化瘀、益气升陷。方以真武汤合升陷汤、栀子大黄汤加减：附子(先煎1 h)10 g，茯苓60 g，白术30 g，白芍10 g，生姜6 g，黄芪30 g，知母10 g，柴胡15 g，桔梗15 g，升麻10 g，栀子10 g，酒大黄3 g，枳壳15 g，丹参30 g。7剂，每日1剂，水煎服，分2次早晚服用。
二诊：患者诉喘憋已愈，自觉上两层楼后亦无喘憋，全身乏力症状好转，头晕好转，仍口干喜饮，晨起咳痰已愈，少汗，纳眠尚可，夜间心慌明显好转，服药期间仅发作1次，无胸痛，无憋气，可平卧。改方真武汤合升陷汤、栀子大黄汤、炙甘草汤：附子(先煎1 h)10 g，茯苓60 g，白术30 g，白芍10 g，生姜6 g，黄芪30 g，知母10 g，柴胡15 g，桔梗15 g，升麻10 g，栀子10 g，酒大黄2 g，枳壳15 g，丹参30 g，麦冬10 g，生地黄10 g，炙甘草30 g。继服8剂后，诸症消失。出院后以真武汤合升陷汤加减治疗。随访2个月，患者喘憋未见复发。
2 真武汤合附子理中丸加减治疗冠心病心力衰竭
案例2：患者，女，69岁， 2012月10月15日初诊。主诉：间断胸闷痛、喘憋、心慌5年，加重21 d。现病史：2007年因左侧股骨骨折于本院骨科行手术治疗，术后出现高热、冷汗，伴胸闷痛、喘憋、心慌，遂入住本院急诊重症监护病房(ICU)，诊断为“冠心病，心律失常，心房纤颤”，经治疗好转后出院。后常于劳累后出现胸闷痛、喘憋、心慌，可放射至肩背部，每次持续3～5 min。18 d前因“胸闷痛、喘憋、心慌”加重来本院急诊病房，诊为：①冠心病，不稳定型心绞痛；②慢性心力衰竭；③心律失常，房颤；④肺部感染；⑤高血压病；⑥2型糖尿病合并视网膜病变，眼底出血。予强心、扩冠、降压、利尿、抗感染等治疗。治疗后仍胸闷痛、喘憋、心慌。刻下：间断胸闷痛、喘憋、心慌气短，胸痛可放射至肩背部，喜按，为刺痛，持续3～5 min，含服速效救心丸可缓解，夜间时有憋醒，不能平卧，咳嗽，无咳痰，头晕，双侧太阳穴痛，喜按揉，按揉后减轻，自觉胃中寒如冰，喜热敷，热敷后缓解，口干喜热饮，汗少，腹胀，纳差，眠欠安，大便成形，二三日一行，小便频。查体：精神萎靡，面色?白，体型中等，右上腹脐周可触及鸡蛋大小硬结、边缘光滑，舌体胖大，舌黯红，苔白厚腻，脉沉细结代。既往有2型糖尿病病史9年，现空腹血糖6～9 mmol/L，餐后血糖8～13 mmol/L；糖尿病视网膜病变，眼底出血病史4年，现无眼底出血；高血压病史3年，血压130/60 mm Hg左右。2005年因2型糖尿病坏疽行右足第四趾截除；2007年左侧大腿骨折修复手术，术中输血小板100 mL；2008年左眼白内障行超声乳化加人工晶体植入术。辅助检查：N端前脑钠素5974 pg/mL。西医诊断：①冠心病慢性心力衰竭，心功能3级，心律失常，永久性房颤；②2型糖尿病，糖尿病视网膜病变，双眼失明；③高血压3级(很高危)；④肺部感染；⑤I型呼吸衰竭。西医治疗：继续以前治疗方案不变。中医诊断：喘证，证属阳虚水停，血瘀阻络。治以温阳利水、活血化瘀。方以真武汤合附子理中丸、丹参饮：附子(先煎1 h)10 g，茯苓60 g，白术30 g，白芍15 g，生姜6 g，干姜6 g，党参20 g，甘草10 g，赤芍15 g，丹参30 g，檀香6 g，砂仁6 g。5剂，水煎服，每日1剂，少量频服。
二诊：患者自觉整体状态较前好转，诉胸闷痛、喘憋、心慌等较前明显减轻，无胸痛，夜间平卧，无咳嗽、咳痰，无发热，头晕，双侧太阳穴痛，喜按揉，口干不欲饮，鼻腔有血痂，无活动性出血，汗少，腹胀较前明显好转，右上腹脐周硬结块较前明显减少，自觉胃中寒较前缓解，食欲较前明显改善，眠安，大便昨日2行，大便稀、成形，小便可。改真武汤合附子理中丸、丹参饮加减：附子(先煎1 h)15 g，茯苓60 g，白术30 g，白芍15 g，生姜6 g，干姜6 g，党参30 g，甘草10 g，赤芍15 g，丹参10 g，檀香6 g，砂仁6 g，红景天20 g。继服7剂后，诸症若失，右上腹脐周硬结块消失。出院后仍以真武汤合附子理中丸加减治疗，随访3个月，病情未见复发。
3 讨论
上述2例患者均是先由西医治疗一段时间后效果不明显，而加用经方(真武汤等)治疗1周左右，即症状大减，可见经方效如桴鼓。笔者认为，临床运用经方关键在于辨方证。真武汤出自《伤寒论》“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”、“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之”。近代岳美中谓真武汤的方证一般为生机不足，代谢功能低下，“水气”停滞下腹部，目眩心悸，手足易冷，下泻水样便[1]。笔者结合临床体会到，真武汤的方证是：面色?白，精神萎靡，目眩，心悸，舌淡或淡胖，苔白，特别是对于心力衰竭患者见上述症状者，用之较佳。文中2例均为女性老年患者，精神萎靡，面色?白，头晕，心慌，舌体胖大或有齿痕，苔白，脉沉。真武汤方证具备。对于真武汤治疗顽固性心力衰竭，笔者的临床心悟是：附子(久煎)至少用10 g以上，茯苓用60～120 g，白术应用至少30 g生白术，因生白术30 g以上才能利水。
对案例1，患者除了有真武汤方证外，还见喘憋、动则气喘、全身乏力。对“动则气喘”一症，笔者喜用张锡纯《医学衷中参西录》升陷汤，原文谓该方治疗大气下陷之“气短不足以息；或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻”，笔者临床体会，对风湿性心脏病心力衰竭患者，若症见喘憋，动则气喘，全身乏力，合用升陷汤以益气升阳，疗效较好。案例2患者除具备真武汤方证外，还见自觉胃中寒如冰、喜热敷、热敷后缓解(患者经常热敷胃部)、口干喜热饮，故合用附子理中汤以温中散寒，治疗中焦虚寒。
参考文献：
[1] 岳美中.岳美中医学文集[M].北京：中国中医药出版社，2007：316.
(收稿日期：2013-02-06，编辑：梅智胜), 百拇医药(何庆勇)